第三章　呼吸系統(tǒng)疾病用藥

　　第一節(jié)　鎮(zhèn)咳藥

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　只有無痰，或少痰，而咳嗽頻繁、劇烈時(shí)適宜應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥。

　　◆ 輕度咳嗽——有利于排痰，無需應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥;

　　◆ 痰液較多——單用鎮(zhèn)咳藥將使痰液滯留在氣道。

　　分為：

　　(1)中樞性鎮(zhèn)咳藥：選擇性抑制延髓咳嗽中樞。

　　右美沙芬、可待因、噴托維林

　　(2)外周性鎮(zhèn)咳藥：抑制咳嗽反射弧中感受器、傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)中任何一個(gè)環(huán)節(jié)。

　　苯丙哌林、甘草合劑、咳嗽糖漿

　　(一)作用特點(diǎn)

　　1.右美沙芬

　　抑制延髓咳嗽中樞——中樞鎮(zhèn)咳。

　　不抑制呼吸，未見耐受性和成癮性。

　　用于感冒、咽喉炎以及其他上呼吸道感染時(shí)的干咳。

　　2.可待因——具有成癮性。

　　(1)類似嗎啡，選擇性直接抑制延髓咳嗽中樞，鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)而迅速。

　　(2)抑制支氣管腺體的分泌，使痰液黏稠，難以咳出。

　　(3)中樞性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。

　　適用于：

　　劇烈干咳和刺激性咳嗽(尤其適合于伴有胸痛的劇烈干咳);不宜——痰多、痰液黏稠者。

　　中度以上疼痛、局麻或全麻時(shí)鎮(zhèn)靜。

　　3.噴托維林

　　非成癮性中樞性鎮(zhèn)咳藥，選擇性抑制延髓咳嗽中樞。

　　兼有外周鎮(zhèn)咳作用——微弱的阿托品樣作用和局麻作用，吸收后可輕度抑制支氣管內(nèi)感受器，減弱咳嗽反射;并可使痙攣的支氣管平滑肌松弛，降低氣道阻力。

　　用于急、慢性支氣管炎等上呼吸道感染引起的無痰干咳。

　　4.苯丙哌林——外周。

　�、僮钄喾�-胸膜的牽張感受器產(chǎn)生的肺迷走神經(jīng)反射;

　�、诶浰跇悠交�肌解痙作用。

　　鎮(zhèn)咳作用為可待因的2～4倍。

　　無麻醉作用，不抑制呼吸，不引起膽道和十二指腸痙攣，不引起便秘，無成癮性，未發(fā)現(xiàn)耐受性。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.中樞性鎮(zhèn)咳藥

　　(右美沙芬、可待因、噴托維林、福爾可定)

　　常見幻想;可能出現(xiàn)嗜睡，不可高空作業(yè)、駕駛汽車。

　　可待因——興奮和驚厥——成癮性\依賴性;呼吸微弱或不規(guī)則。哺乳期應(yīng)選用最低劑量——否則極度困倦，呼吸困難。

　　2.外周性鎮(zhèn)咳藥(苯丙哌林)

　　一過性口腔和咽喉部麻木感。

　　(三)禁忌證

　　1.妊娠期。

　　2.昏迷、呼吸困難、有精神病史者。

　　(四)藥物相互作用

　　可待因及右美沙芬與阿片受體阻斷劑(補(bǔ)充TANG納洛酮)合用，可出現(xiàn)戒斷綜合征，如新生兒過度啼哭、打噴嚏、打呵欠、腹瀉等。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)鎮(zhèn)咳藥應(yīng)避免用于

　　1.慢性肺部感染(可能引起痰液增稠和在呼吸道滯留);

　　2.哮喘患者(可能增加呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn))。

　　(二)伴有痰液者

　　應(yīng)與祛痰藥聯(lián)合用藥——降低痰液黏度，易于排出。

　　第二節(jié)　祛痰藥

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)——分為五類：

　　(1)多糖纖維素分解劑：溴己新、氨溴索。

　　促使黏膜痰中酸性黏蛋白纖維裂解，導(dǎo)致糖蛋白肽鏈斷裂，形成小分子物，減低痰液的黏稠度。

　　(2)黏痰溶解劑：乙酰半胱氨酸。

　　吸入后與黏蛋白的雙硫鍵結(jié)合，可使黏蛋白分子裂解，降低痰液的黏稠度，使黏性痰液化而易于咳出。

　　不僅能溶解白色黏痰，也能溶解膿性痰。

　　對(duì)于一般祛痰藥無效者，仍然有效。

　　(3)含有分解脫氧核糖核酸(DNA)的酶類：

　　糜蛋白酶、脫氧核糖核酸酶。

　　促使膿性痰中DNA分解，使膿痰黏度下降。

　　(4)黏痰調(diào)節(jié)劑：羧甲司坦、厄多司坦。

　�、僭诩�(xì)胞水平上影響支氣管腺體的分泌，使低黏度的唾液黏蛋白分泌增加，而高黏度的巖藻黏蛋白生成減少，從而降低痰液的黏滯度。

　�、谠黾羽つだw毛轉(zhuǎn)運(yùn)，增加痰液的排出。

　�、鄯至佯さ鞍�、糖蛋白多肽鏈上等分子間的雙硫鍵，使分子變小，降低痰液黏度。

　　(5)表面活性劑：

　　降低痰液表面張力以降低痰液黏稠度，易于咳出。

　　如：愈創(chuàng)甘油醚。

　　(二)藥物相互作用

　　1.避免與中樞性強(qiáng)效鎮(zhèn)咳藥(可待因、右美沙芬、復(fù)方桔梗片)合用——防止稀化的痰液堵塞氣管。

　　2.乙酰半胱氨酸

　　不宜與青霉素、頭孢菌素、四環(huán)素類合用(減弱抗菌活性)。必需使用時(shí)，可間隔4h或交替用藥。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)注意與鎮(zhèn)咳藥的聯(lián)合應(yīng)用

　　(1)痰液較多的濕咳——應(yīng)合用祛痰劑。

　　(2)對(duì)痰液特別多的肺膿腫，應(yīng)慎重給藥，以免痰液排出受阻而滯留于呼吸道內(nèi)或加重感染。

　　對(duì)痰液較多的濕咳應(yīng)以祛痰為主，不宜單純使用鎮(zhèn)咳藥，應(yīng)先用或同時(shí)應(yīng)用祛痰劑，以利于痰液排出和加強(qiáng)鎮(zhèn)咳效果，避免痰液阻塞氣道。另對(duì)痰液特別多的濕性咳嗽如肺膿腫，應(yīng)該慎重給藥，以免痰液排出受阻而滯留于呼吸道內(nèi)或加重感染。

　　(二)支氣管哮喘引起的咳嗽——合用平喘藥。

　　第三節(jié)　平喘藥

　　哮喘是由支氣管平滑肌痙攣、氣道阻塞引起。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　①激動(dòng)呼吸道平滑肌β2受體——激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷含量增加，游離Ca2+減少——松弛支氣管平滑肌;

　�、诩�動(dòng)肥大細(xì)胞β2受體——減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)釋放，降低微血管通透性——增加氣道上皮纖毛擺動(dòng)。

　　1.短效β2受體激動(dòng)劑——緩解輕、中度急性哮喘癥狀首選藥。

　　(1)沙丁胺醇——對(duì)心臟β1受體激動(dòng)(增強(qiáng)心率)的作用弱。

　　(2)特布他林——對(duì)β1受體的作用(心臟興奮)極小�？煽诜�。

　　2.長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑：福莫特羅、沙美特羅、丙卡特羅、班布特羅、沙丁胺醇控釋片。

　　沙美特羅特別適用于防治夜間哮喘發(fā)作。

　　不單獨(dú)使用，須+吸入性糖皮質(zhì)激素——需要長(zhǎng)期用藥者。

　　不適合初始用于快速惡化的急性哮喘發(fā)作。但福莫特羅可作為氣道痙攣的應(yīng)急緩解藥。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.高劑量——嚴(yán)重的低鉀血癥。

　　2.震顫(尤其手震顫)、神經(jīng)緊張、頭痛、肌肉痙攣和心悸。

　　3.長(zhǎng)期、單一應(yīng)用——耐藥性(審美疲勞TANG)。

　　(三)藥物相互作用

　　1.不宜合用β受體阻斷劑(普萘洛爾)。

　　2.與茶堿類藥合用，增強(qiáng)對(duì)支氣管平滑肌的松弛作用，不良反應(yīng)也加重。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)合理選擇，正確使用

　　1.短效藥——急性發(fā)作(3個(gè)不宜TANG)。

　　①不宜長(zhǎng)期使用——按需間歇。

　　②不宜單一使用。

　　③不宜過量應(yīng)用——不良反應(yīng)。

　　2.緩釋及控釋制劑——反復(fù)發(fā)作和夜間哮喘。

　　(二)規(guī)范給藥途徑

　　(1)首選——吸入給藥。

　　(2)靜脈用藥會(huì)增加血糖濃度，故糖尿病患者使用需監(jiān)測(cè)血糖。