第十五章　抗結(jié)核分枝桿菌藥

　　第一線(5個(gè))：異煙肼、利福平及其類似物、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素;

　　第二線：新一代氟喹諾酮類藥物、乙硫異煙胺、對(duì)氨基水楊酸、環(huán)絲氨酸、卷曲霉素、阿米卡星、卡那霉素等。

　　―、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)——調(diào)整順序TANG。

　　1.異煙肼——首選。

　�、佟坝们閷Ｒ弧薄�—選擇性作用于結(jié)核分枝桿菌，對(duì)其他微生物幾乎無作用。

　　②“斬草除根”——對(duì)靜止期結(jié)核桿菌有抑制作用，對(duì)繁殖期結(jié)核桿菌有殺滅作用。

　　③“里應(yīng)外合”——穿透性強(qiáng)——對(duì)細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核桿菌均有作用，是全效殺菌劑。

　　【異煙肼——?dú)⒕鷻C(jī)制】

　　——抑制分枝菌酸的合成，從而使細(xì)菌細(xì)胞喪失耐酸性、疏水性和增殖力而死亡。

　　2.利福平

　　①“沾花惹草”——廣譜，結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌;多種G+球菌，特別是耐藥金葡菌，G-菌如大腸埃希菌、變形桿菌等，沙眼衣原體和某些病毒。

　　②“斬草除根”——繁殖期和靜止期均有效，低濃度抑菌，高濃度殺菌。

　�、邸袄飸�(yīng)外合”——穿透力強(qiáng)：細(xì)胞內(nèi)、外均有作用。

　　【利福平——?dú)⒕鷻C(jī)制】

　　——特異性抑制敏感微生物的DNA依賴性RNA多聚酶，阻礙其mRNA的合成。

　　3.吡嗪酰胺

　　抗菌作用在酸性環(huán)境中較強(qiáng)。

　　機(jī)制——能進(jìn)入含有結(jié)核桿菌的巨噬細(xì)胞，并滲入結(jié)核菌體，菌體內(nèi)的酰胺酶使其脫去酰胺基，轉(zhuǎn)化為吡嗪酸而發(fā)揮作用。

　　單用迅速產(chǎn)生耐藥性。常采用低劑量、短療程與其它藥聯(lián)合。

　　4.乙胺丁醇

　　僅對(duì)生長(zhǎng)繁殖期結(jié)核桿菌有效，對(duì)靜止期細(xì)菌幾乎無影響。

　　對(duì)其他微生物幾乎無作用。

　　機(jī)制——與二價(jià)離子Mg2+結(jié)合，干擾細(xì)菌RNA的合成。

　　單用產(chǎn)生耐藥性。

　　5.鏈霉素——第一個(gè)用于治療結(jié)核——“鼻祖”TANG：

　　A.不易透過細(xì)胞膜——主要對(duì)細(xì)胞外結(jié)核分枝桿菌有效;

　　B.不易透入纖維化、干酪化及厚壁空洞病灶內(nèi);

　　C.不易透過血-腦屏障——結(jié)核性腦膜炎效果較差。

　　D.易產(chǎn)生耐藥性，不良反應(yīng)多。

　　6.對(duì)氨基水楊酸鈉

　　抗菌譜極窄，僅對(duì)細(xì)胞外結(jié)核菌有抑制作用。

　　機(jī)制：化學(xué)結(jié)構(gòu)與對(duì)氨基苯甲酸相似，競(jìng)爭(zhēng)性抑制二氫蝶酸合成酶，使二氫葉酸合成障礙而抑制結(jié)核分枝桿菌的生長(zhǎng)——類似誰?

　　7.氟喹諾酮類

　　——莫西沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星、加替沙星。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.異煙肼

　�、俑闻K毒性(AST及ALT升高、黃疸等)。

　�、谥車�神經(jīng)炎——加用維生素B6。

　　2.利福平

　　①肝毒性——轉(zhuǎn)氨酶AST及ALT升高、肝腫大和黃疸。

　�、凇傲鞲袠影Y候群”——表現(xiàn)為畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、不適、呼吸困難、嗜睡及肌肉疼痛。

　　3.吡嗪酰胺

　�、訇P(guān)節(jié)痛(高尿酸血癥引起);

　�、诎l(fā)熱、乏力或軟弱、眼或皮膚黃染(肝毒性)、畏寒。

　　4.乙胺丁醇

　　視神經(jīng)受損——視物模糊、眼痛、紅綠色盲或視力減退、視野縮小(視神經(jīng)炎)。

　　5.鏈霉素——補(bǔ)充TANG——耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯、過敏反應(yīng)。

　　6.對(duì)氨基水楊酸鈉

　　食欲減退、腹痛、腹瀉、瘙癢、皮疹、藥物熱、哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞增多;

　　胃潰瘍;出血;血尿、蛋白尿、肝功能損害及粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。

　　四種一線抗結(jié)核藥的比較(TANG)

　　(三)禁忌證

　　1.對(duì)具體品種過敏者禁用。

　　2.異煙肼——妊娠期婦女避免應(yīng)用。

　　3.利福平——肝功能嚴(yán)重不全、膽道阻塞者和妊娠初始3個(gè)月內(nèi)婦女禁用。

　　4.乙胺丁醇——已知視神經(jīng)炎者、乙醇中毒者、年齡≤13歲者禁用;妊娠及哺乳期婦女應(yīng)避免使用。

　　5.吡嗪酰胺——兒童不宜。

　　(四)藥物相互作用

　　1.異煙肼

　　(1)與利福平合用可增加肝毒性。

　　(2)服用異煙肼時(shí)維生素B6的需要量增加。

　　補(bǔ)充TANG——肝藥酶抑制劑。

　　2.利福平

　　(1)肝藥酶誘導(dǎo)劑——與相關(guān)藥物合用時(shí)，需增加后者劑量。

　　(2)促進(jìn)雌激素的代謝，降低口服避孕藥的作用——改用其他避孕方法。

　　3.吡嗪酰胺——與別嘌醇、秋水仙堿、丙磺舒、磺吡酮合用，可增加血尿酸濃度而降低上述藥物對(duì)痛風(fēng)的療效。

　　4.對(duì)氨基水楊酸鈉——可增強(qiáng)抗凝血藥的作用。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)“早期、適量、規(guī)律和全程”原則

　　早期——及早用藥。

　　適量——最大療效、最小毒副作用，根據(jù)不同病情及不同個(gè)體規(guī)定不同給藥劑量。

　　規(guī)律——在強(qiáng)化階段和鞏固階段每日1次用藥或每周2～3次間歇用藥，不可隨意更改或停藥。

　　全程——短程化療通常為6～9個(gè)月。

　　(二)提倡聯(lián)合用藥——至少應(yīng)同時(shí)使用3種藥物。

　　(三)采用全程督導(dǎo)服藥——徹底治療，避免病程遷延，誘發(fā)耐藥性。

　　三、主要藥品

　　1.異煙肼

　　【適應(yīng)證】

　　單用于各型結(jié)核病的預(yù)防;

　　與其他藥聯(lián)合，適用于各型結(jié)核病，包括結(jié)核性腦膜炎以及其他分枝桿菌感染。

　　【注意事項(xiàng)】

　　(1)大劑量應(yīng)用時(shí)，可使維生素B6大量隨尿液排出——導(dǎo)致驚厥，也可引起周圍神經(jīng)系統(tǒng)的多發(fā)性病變——+維生素B6。精神病、癲癇、肝功能損害及嚴(yán)重腎功能損害者慎用。

　　(2)可透過胎盤屏障——妊娠期應(yīng)避免應(yīng)用。新生兒肝臟乙�；�能力較差，消除半衰期延長(zhǎng)，應(yīng)密切觀察不良反應(yīng)。

　　2.利福平

　　【適應(yīng)證】

　　(1)與其他藥聯(lián)用于各種結(jié)核病初治與復(fù)治。

　　(2)與其他藥聯(lián)用于麻風(fēng)。

　　(3)與萬古霉素聯(lián)用于甲氧西林耐藥葡萄球菌所致的嚴(yán)重感染。與紅霉素聯(lián)合用于軍團(tuán)菌屬嚴(yán)重感染。

　　【注意事項(xiàng)】

　　(1)進(jìn)食影響吸收——最好清晨空腹頓服。

　　(2)尿、便、唾液、汗液、痰液、淚液等可顯橘紅色。

　　(3)可透過胎盤屏障——妊娠禁用或慎用。5歲以下慎用。

　　(4)可引起白細(xì)胞和血小板減少——監(jiān)測(cè)血象。

　　(5)致齒齦出血和感染、傷口愈合延遲——避免拔牙術(shù)，并注意口腔衛(wèi)生、刷牙及剔牙。

　　3.吡嗪酰胺——可使血尿酸增高，可引起急性痛風(fēng)發(fā)作。

　　4.乙胺丁醇——

　　(1)監(jiān)測(cè)眼部視野、視力、紅綠鑒別力等。

　　(2)可使血尿酸濃度增高，引起痛風(fēng)發(fā)作。

　　5.對(duì)氨基水楊酸鈉

　　【模擬測(cè)試·練習(xí)版】

　　B型題[1-2]

　　A.卡那霉素

　　B.對(duì)氨基水楊酸

　　C.利福平

　　D.異煙肼

　　E.乙胺丁醇

　　1.長(zhǎng)期大量用藥可致視神經(jīng)炎，出現(xiàn)盲點(diǎn)、紅綠色盲

　　2.毒性較大，尤其對(duì)聽神經(jīng)和腎損害嚴(yán)重

　　X型題

　　3.抗結(jié)核病一線藥有

　　A.對(duì)氨基水楊酸

　　B.卡那霉素

　　C.異煙肼

　　D.利福平

　　E.乙胺丁醇

　　4.下列關(guān)于異煙肼的正確敘述有

　　A.對(duì)結(jié)核分枝桿菌選擇性高，作用強(qiáng)

　　B.對(duì)繁殖期和靜止期細(xì)菌均有作用

　　C.對(duì)細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核桿菌無作用

　　D.單用易產(chǎn)生耐藥性

　　E.抗菌作用的機(jī)制是抑制分枝桿菌酸的合成