姓 名

性 別

民 族

照片

學(xué) 歷

專 業(yè)

職 稱

身份證號碼

資格證書號

考試年份

畢業(yè)學(xué)校

參加工作時間

執(zhí)業(yè)范圍

□藥品生產(chǎn)

□藥品經(jīng)營

□藥品使用

執(zhí)業(yè)類別

□藥學(xué)

□中藥學(xué)

□藥學(xué)與中藥學(xué)

執(zhí)業(yè)單位名稱

執(zhí)業(yè)單位合法證明號碼

通訊地址

聯(lián)系電話

繼續(xù)教育完成情況

執(zhí)業(yè)單位

意見

該同志健康狀況符合崗位要求，同意注冊申請。

負(fù)責(zé)人：（公章）

年月日

執(zhí)業(yè)藥師

注冊管理機(jī)構(gòu)審查意見

負(fù)責(zé)人：（公章）

年月日

承諾

我承諾本人身體健康，本次提交申請的相關(guān)資料真實(shí)有效，無違法違規(guī)行為，本人嚴(yán)格遵照執(zhí)行《執(zhí)業(yè)藥師注冊管理辦法》，只在申請注冊單位按照注冊的執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，不兼職，不掛證，若不屬實(shí)，本人承擔(dān)一切法律責(zé)任。承諾人：

年月日

備注