姓 名

性別

出生年月

小二寸照片

（套印電子版）

籍 貫

民族

健康狀況

政治面貌

生 源

畢業(yè)院校及 專 業(yè)

學(xué) 位

服務(wù)崗位

及職務(wù)

是否服從組織分配

懂何外語(yǔ)

聯(lián)系電話

通訊地址

郵 編

簡(jiǎn)

歷

家

庭

主

要

成

員

稱謂

姓 名

出生日期

政治面貌

工作單位及職務(wù)

本人申請(qǐng)

本人簽名： 年 月 日

主要表現(xiàn)和服務(wù)鑒定情況

服務(wù)單位蓋章

年 月 日

何時(shí)、何

地因何種原因受過(guò)何種獎(jiǎng)勵(lì)和處分

省人力資源社會(huì)保障廳（或省教育廳、團(tuán)省委）初審意見(jiàn)

蓋 章

年 月 日

青海省委

組織部意見(jiàn)

蓋 章

年 月 日

備 注