1[.單選題]女性，22歲。3天來(lái)感心悸伴胸悶，活動(dòng)后明顯，時(shí)有陣發(fā)性胸痛，呈針刺樣，體力下降。3周前有上感發(fā)熱、咽痛史，既往體健。查體:T37.2度，P120次/分，R18次/分，BP100/70mmHg，平臥位，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺I(mǎi)度腫大，雙肺底可聞及散在濕啰音，心率120次/分，心律整，S1低鈍，可聞及奔馬律，P2>A1，肝未及，下肢不腫。該患者最可能的診斷是

　　A.甲狀腺功能亢進(jìn)癥

　　B.急性心肌炎

　　C.急性心包炎

　　D.急性冠脈綜合征

　　E.限制型心肌病

　　[答案]B

　　[解析]患者的臨床表現(xiàn)符合急性心肌炎的特點(diǎn)，尤其是“3周前的上感發(fā)熱、咽痛史”“S1減弱”和“T37.2度與P120次/分明顯不成比”具有明顯的提示作用。急性心包炎引起的胸痛呈持續(xù)性，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常因深呼吸、咳嗽或變換體位而加重;甲狀腺功能亢進(jìn)癥常有甲狀腺素的毒性癥狀，急性冠脈綜合征的胸痛呈壓榨性。限制型心肌病體格檢查可見(jiàn)頸靜脈怒張，心臟聽(tīng)診�？陕劶氨捡R律，血壓低常常預(yù)示預(yù)后不良。可有肝大、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性、下肢可凹性水腫。

　　2[.單選題]女性，33歲，因氣促2周就診，查體頸靜脈怒張，血壓90/75mmHg。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率120次/分，律齊，心音遙遠(yuǎn)，肝肋下3指，移動(dòng)性濁音(-)，最可能的診斷為

　　A.冠心病

　　B.肝硬化

　　C.肺栓塞

　　D.急性滲出性心包炎

　　E.急性纖維蛋白性心包炎

　　[答案]D

　　[解析]該患者具有大量心包積液癥狀:呼吸困難(氣促)，也具有大量心包積液的體征:心界向兩側(cè)擴(kuò)大、休克血壓90/75mmHg、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)。所以該患者最可能的診斷是急性滲出性心包炎。

　　3[.單選題]男性，46歲。因心臟進(jìn)行性擴(kuò)大6年，曾住院診斷為擴(kuò)張型心肌病，本次因氣急加重，浮腫明顯1周來(lái)診，門(mén)診檢查后疑有大量心包積液，下列哪項(xiàng)最支持此診斷

　　A.吸氣時(shí)收縮壓較吸氣前降低10mmHg

　　B.心電圖示肢導(dǎo)聯(lián)低電壓

　　C.心音弱

　　D.心界向兩側(cè)移動(dòng)

　　E.頸靜脈怒張

　　[答案]A

　　[解析]吸氣時(shí)收縮壓較吸氣前降低10mmHg。這個(gè)變化是增厚的心包與膈肌粘連固定在一起，吸氣時(shí)膈肌下降牽拉心包，使張力增加并限制心臟充盈，因而使心臟排血量驟減，致使動(dòng)脈收縮壓下降。心包積液的體征有：①心臟體征：心臟搏動(dòng)減弱或消失，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音輕而遠(yuǎn)，心率快，少數(shù)人在胸骨左緣3-4肋間可聽(tīng)到舒張?jiān)缙陬~外音(心包叩擊音)，此音在第二心音后0.1-0.13s，高調(diào)呈拍擊樣，是由于心室舒張時(shí)受心包積液的限制，血液突然終止形成旋渦和沖擊心室壁產(chǎn)生震動(dòng)所致。②左肺受壓迫征：大量心包積液時(shí)，心臟向左后移位，壓迫左肺，引起左肺下葉不張，在左肩胛下角區(qū)出現(xiàn)肺實(shí)變表現(xiàn)稱(chēng)之為Ewart征。③心臟壓塞征：大量心包積液或積液迅速積聚，即使積液僅150～200ml，引起心包內(nèi)壓力超過(guò)20～30mmHg時(shí)即可產(chǎn)生急性心包壓塞征，表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速、心血排量下降、發(fā)紺、呼吸困難、收縮壓下降甚至休克。如積液為緩慢積聚過(guò)程，也可產(chǎn)生慢性心臟壓塞征，表現(xiàn)為靜脈壓顯著升高，頸靜脈怒張和吸氣時(shí)頸靜脈擴(kuò)張，稱(chēng)Kussmaul征，常伴有肝大、腹水和下肢浮腫。由于動(dòng)脈收縮壓降低，舒張壓變化不大而表現(xiàn)脈搏細(xì)弱、脈壓減小，出現(xiàn)奇脈。

　　4[.單選題]結(jié)核性心包炎初期最關(guān)鍵的治療是

　　A.口服潑尼松

　　B.抗結(jié)核治療

　　C.營(yíng)養(yǎng)支持治療

　　D.心包穿刺引流

　　E.口服利尿藥

　　[答案]B

　　[解析]結(jié)核性心包炎應(yīng)盡早抗結(jié)核治療，并給予足夠的劑量和較長(zhǎng)的療程，直至結(jié)核活動(dòng)停止后1年左右在停藥。晚期若出現(xiàn)心臟壓塞，則行心包穿刺抽液。題干要求回答的是“結(jié)核性心包炎早期”，故最關(guān)鍵的治療是抗結(jié)核治療，心包穿刺引流僅用于心臟壓塞患者，故最佳答案為B而不是D。

　　5[.單選題]女，35歲。左胸持續(xù)性悶痛2天，平臥位加重。心電圖示avR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，其余導(dǎo)聯(lián)ST段凹面向上抬高。血液肌酸磷酸激酶正常。最可能的診斷是

　　A.病毒性心肌炎

　　B.急性心包炎

　　C.急性心肌梗死

　　D.擴(kuò)張型心肌病

　　E.變異型心絞痛

　　[答案]B

　　[解析]心電圖示aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，其余導(dǎo)聯(lián)ST段凹面向上抬高，肌酸磷酸激酶正常，提示心包炎。

　　6[.單選題]男性，18歲，不慎被車(chē)床擊傷左胸部來(lái)急診，檢查時(shí)高度懷疑有心包積血，此時(shí)可能出現(xiàn)下列哪種脈搏

　　A.短絀脈

　　B.交替脈

　　C.奇脈

　　D.水沖脈

　　E.細(xì)脈

　　[答案]C

　　[解析]脈短絀：指脈率少于心律者為脈短絀，常見(jiàn)于期前收縮、心房顫動(dòng)。交替脈：系節(jié)律規(guī)則而出現(xiàn)強(qiáng)弱交替變化的脈搏，是由左心室收縮力強(qiáng)弱交替所致，為左心衰竭、心肌嚴(yán)重?fù)p害的重要體征之一，見(jiàn)于高血壓心臟病、急性心肌梗死等。奇脈：又稱(chēng)吸停脈，是指平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失。是心包填塞的重要體征之一。因心包原因所致心臟舒張嚴(yán)重受限，回心血量減少，左心排血量減少所致。水沖脈：又稱(chēng)陷落脈，是指脈搏急促有力，驟起驟落，如潮水漲落。醫(yī)生緊握病人手腕掌面，將其手臂過(guò)頭，則有明顯的急促有力的沖擊感。系脈壓差增大所致。常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全。細(xì)脈：這個(gè)是中醫(yī)虛脈中的脈細(xì)的說(shuō)法，脈細(xì)如線，但應(yīng)指明顯。常見(jiàn)于氣血兩虛，諸虛勞損。

　　7[.單選題]男性，30歲。1月來(lái)發(fā)熱伴心悸、氣急來(lái)診，超聲心動(dòng)圖示左室后壁和右心室前壁有2.5～3cm液性暗區(qū)。此時(shí)體檢下列哪項(xiàng)體征是不會(huì)存在的

　　A.心絕對(duì)濁音界向兩側(cè)增大

　　B.吸氣時(shí)脈搏增強(qiáng)

　　C.背部左肩胛下角呈濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)

　　D.胸骨右緣3～6肋間叩診呈實(shí)音

　　E.腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性

　　[答案]B

　　[解析]該患者診斷為急性心包積液，其體征中應(yīng)有奇脈(吸氣時(shí)脈搏減弱，而非增強(qiáng))的表現(xiàn)，答案B。

　　8[.單選題]45歲男性，心前區(qū)持續(xù)性疼痛1周。查體：體溫38.8℃，血壓100/80mmHg，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率120次/分。ST段弓背向下抬高，T波倒置。診斷為急性心包炎，首選的治療藥物是

　　A.硝酸甘油

　　B.普萘洛爾

　　C.布洛芬

　　D.阿替洛韋

　　E.卡托普利

　　[答案]C

　　[解析]對(duì)癥治療中非甾體抗炎藥為主要治療藥物，首選布洛芬。

　　9[.單選題]30歲女性，訴發(fā)熱伴心前區(qū)隱痛，呼吸困難，頸靜脈怒張，體檢：體溫39.2℃，血壓120/78mmHg，心率110次/分，心電圖示：ST段抬高，診斷為急性心包炎，治療方法是

　　A.使用非甾體抗炎藥

　　B.心包穿刺

　　C.使用糖皮質(zhì)激素

　　D.使用β受體阻滯劑

　　E.心包切除術(shù)

　　[答案]B

　　[解析]呼吸困難是心包積液最主要的癥狀，高度懷疑是心包壓塞，心包穿刺可以接觸心臟壓塞和減輕大量滲液引起的壓迫癥狀。

　　10[.單選題]患者女性，36歲。因發(fā)熱、胸痛7天就診，查體：T38.5℃，BP120/80mmHg，雙肺呼吸音清，心界不大，心率92次/分，律齊，胸骨左緣3、4肋間可聞及抓刮樣粗糙音，屏氣時(shí)仍存在。該患者首先考慮的診斷是

　　A.病毒性心肌炎

　　B.急性胸膜炎

　　C.肥厚型心肌病

　　D.纖維蛋白性心包炎

　　E.擴(kuò)張型心肌病

　　[答案]D

　　[解析]心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎的典型體征。