肺結(jié)核

　　(一)病因和發(fā)病機(jī)制

　　1.結(jié)核菌引起人類結(jié)核病的主要為人型結(jié)核桿菌，牛型少見。

　　2.感染途徑呼吸道感染是肺結(jié)核的主要感染途徑，飛沫感染為最常見的方式。只有受大量毒力強(qiáng)的結(jié)核菌侵襲，而人體免疫力低下時(shí)，感染后才發(fā)病。傳染源主要是排菌的肺結(jié)核患者的痰液。感染的次要途徑是經(jīng)消化道進(jìn)入體內(nèi)。

　　3.人體的反應(yīng)性

　　(1)免疫與變態(tài)反應(yīng)人體對(duì)結(jié)核菌的自然免疫力是非特異性的。接種卡介苗或經(jīng)過結(jié)核菌感染后所獲得的免疫力則具有特異性。能把入侵結(jié)核菌殺死或嚴(yán)密包圍，制止擴(kuò)散，促進(jìn)病灶愈合。獲得性免疫強(qiáng)于自然免疫。一些疾病如糖尿病或使用免疫抑制劑可使人體免疫力減低，容易發(fā)生結(jié)核病，或使原已穩(wěn)定的瘍?cè)钪匦禄顒?dòng)。

　　結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞的致敏與吞噬細(xì)胞功能的增強(qiáng)。當(dāng)致敏細(xì)胞再次遇到結(jié)核菌，釋放一系列淋巴因子，使巨細(xì)胞聚集，吞噬殺滅細(xì)菌，后變成類上皮細(xì)胞，郎罕巨細(xì)胞，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，局限病灶。

　　結(jié)核菌侵入人體后4～8周，身體組織對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)稱為變態(tài)反應(yīng)，與T淋巴細(xì)胞釋放的炎癥介質(zhì)、皮膚反應(yīng)因子及淋巴細(xì)胞毒素等有關(guān)。此時(shí)，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽性。(何為結(jié)核菌素試驗(yàn)?)屬于第Ⅳ型(遲發(fā)型)變態(tài)反應(yīng)。

　　(2)初感染與再感染機(jī)體對(duì)結(jié)核菌再感染與初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象，稱為科赫(Koch)現(xiàn)象。

　　(二)結(jié)核菌感染與肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展 (與變態(tài)反應(yīng)和免疫力的關(guān)系)

　　肺結(jié)核分原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性肺結(jié)核，是指結(jié)核菌初次感染而在肺內(nèi)發(fā)生的病變，常見于小兒。病灶局部反應(yīng)輕微結(jié)核菌常沿淋巴管到達(dá)淋巴結(jié)。繼發(fā)性肺結(jié)核通常發(fā)生在曾受過結(jié)核菌感染的成年人。肺內(nèi)局部病灶處炎癥反應(yīng)劇烈，容易發(fā)生干酪樣壞死及空洞。

　　1.原發(fā)型肺結(jié)核當(dāng)人體抵抗力降低時(shí)，吸入的結(jié)核菌在肺部形成滲出性病灶，部位多在上葉底部、中葉或下葉上部(肺通氣較大部位)，引起淋巴結(jié)炎及淋巴管炎，原發(fā)病灶及淋巴結(jié)均可發(fā)生干酪樣壞死。肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱原發(fā)綜合征。(什么是原發(fā)綜合征，很重要的名詞解釋)。

　　2.血行播散型肺結(jié)核多由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來，但在成人大多由肺或肺外結(jié)核病灶如泌尿生殖道的干酪樣病變，破潰至血管引起，急性粟粒型肺結(jié)核是急性全身血行播散結(jié)核病的一部分。

　　3.浸潤(rùn)型肺結(jié)核原發(fā)感染經(jīng)血行播散(隱性菌血癥)而潛伏在肺內(nèi)的結(jié)核菌多數(shù)逐漸死亡，僅當(dāng)人體免疫力降低時(shí)，潛伏在病灶內(nèi)的結(jié)核菌始有機(jī)會(huì)繁殖，形成以滲出與細(xì)胞浸潤(rùn)為主、伴有程度不同的干酪樣病灶，稱為浸潤(rùn)型肺結(jié)核(內(nèi)源性感染)。原發(fā)病灶亦可能直接進(jìn)展成浸潤(rùn)型肺結(jié)核。繼發(fā)型肺結(jié)核以浸潤(rùn)型最常見，多為成年人。浸潤(rùn)性肺結(jié)核伴大量干酪樣壞死灶時(shí)，呈急性進(jìn)展具有高度毒血癥狀，稱干酪性肺炎。干酪性肺炎壞死灶部分消散后，形成纖維包膜，空洞引流支氣管不暢，干酪物不能排出，凝成球狀病灶，稱“結(jié)核球”。

　　4.慢性纖維空洞型肺結(jié)核肺結(jié)核未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或治療，空洞長(zhǎng)期不愈，空洞壁增厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化;隨機(jī)體免疫力的高低波動(dòng)，病灶吸收、修復(fù)與惡化、進(jìn)展交替發(fā)生，成為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。病灶多有反復(fù)支氣管播散病程遷延，癥狀起伏，X線可見厚壁空洞。

　　(三)臨床表現(xiàn)

　　典型肺結(jié)核起病緩慢，病程較長(zhǎng)，有低熱、倦怠、食欲不振、咳嗽及少量咯血，多數(shù)患者病灶輕微，多無明顯癥狀。

　　1.癥狀

　　(1)全身癥狀表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等。若肺部病灶進(jìn)展播散，常呈不規(guī)則高熱。婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。

　　(2)呼吸系統(tǒng)癥狀通常為干咳或帶少量粘液痰，繼發(fā)感染時(shí)，痰呈粘液膿性。約1/3患者不同程度咯血，中等程度咯血，多為小血管損傷或空洞血管瘤破裂。咯血后常有低熱。大咯血時(shí)可發(fā)生失血性休克;偶因血塊阻塞大氣道引起窒息。此時(shí)患者極度煩躁、心情緊張、掙扎坐起、胸悶氣促、發(fā)紺，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。慢性重癥肺結(jié)核時(shí)，呼吸功能減退，常出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難，甚至缺氧發(fā)紺。若并發(fā)氣胸或大量胸腔積液，其呼吸困難癥狀尤為嚴(yán)重。當(dāng)炎癥波及壁層胸膜，可有不劇烈的胸壁刺痛。

　　2.體征患側(cè)肺部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈濁音，聽診時(shí)呼吸音減低，或?yàn)橹�氣管肺泡呼吸音。肺結(jié)核好發(fā)上葉尖后段下葉背段，鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診略濁，咳嗽后偶可聞及濕啰音，對(duì)診斷有參考意義。

　　肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜粘連增厚時(shí)，患側(cè)胸廓常呈下陷，肋間隙變窄、氣管移位與叩濁，對(duì)側(cè)可有代償性肺氣腫征。

　　(四)實(shí)驗(yàn)檢查

　　1.結(jié)核菌檢查確診肺結(jié)核最特異的方法，痰中找到結(jié)核菌是確診的主要依據(jù)。涂片抗酸染色鏡檢，直接厚涂片，熒光顯微鏡檢查，清晨的胃洗液找結(jié)核菌，成人可用纖支鏡檢查。痰菌量少，可用培養(yǎng)法，聚合酶鏈反應(yīng)PCR法特異性較強(qiáng)，但有假陽性和假陰性。

　　2.影像學(xué)檢查胸部X線檢查可以發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變的部位、范圍、有無空洞或空洞大小、洞壁厚薄等(肺結(jié)核常見的X線征象有哪些?)。胸部CT檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病變，了解病變范圍及肺病變鑒別等方面均有幫助。

　　3.結(jié)核菌素試驗(yàn)診斷結(jié)核感染的參考指標(biāo)，PPD不產(chǎn)生非特異反應(yīng)。

　　4.其他檢查血像、血沉、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA法)、纖支鏡檢查、取活組織作病理檢查、淺表淋巴結(jié)活檢。

　　(五)診斷

　　1.肺結(jié)核分為五型I型：原發(fā)性肺結(jié)核;Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核;Ⅲ型：浸潤(rùn)型肺結(jié)核;Ⅳ型：慢性纖維空洞型肺結(jié)核;V型：結(jié)核性胸膜炎。

　　2.病變范圍及空洞部位按右、左側(cè)，分上、中、下肺野記述

　　3.痰結(jié)核菌檢查

　　4.活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸

　　(1)進(jìn)展期應(yīng)具備下述一項(xiàng)：新發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性病變;病變較前惡化、增多;新出現(xiàn)空洞或空洞增大;痰菌陽性。具備上述一項(xiàng)者，即屬進(jìn)展期。

　　(2)好轉(zhuǎn)期具有以下一項(xiàng)為好轉(zhuǎn)：病變較前吸收;空洞閉合或縮小;痰菌轉(zhuǎn)陰。

　　(3)穩(wěn)定期病變無活動(dòng)性，空洞閉合，痰菌連續(xù)陰性(每月至少查痰1次)達(dá)6個(gè)月以上。如空洞仍存在，則痰菌需連續(xù)陰性1年以上。

　　開放性肺結(jié)核是指肺結(jié)核進(jìn)展期與部分好轉(zhuǎn)期患者，其痰中經(jīng)常有結(jié)核菌排出，具有較強(qiáng)的傳染性，故必須隔離治療。

　　活動(dòng)性肺結(jié)核是指滲出性浸潤(rùn)病變或變質(zhì)性病變?nèi)绺衫覙訅乃�、空洞形成、支氣管播散及血行播散粟粒型結(jié)核，臨床上癥狀比較突出。進(jìn)展期與好轉(zhuǎn)期均屬活動(dòng)性肺結(jié)核。

　　穩(wěn)定期患者屬非活動(dòng)性肺結(jié)核，列為初步治愈。

　　(六)鑒別診斷

　　1.肺癌肺癌多見于40歲以上嗜煙男性;常無明顯毒性癥狀，多有刺激性咳嗽為刺激性干咳，痰中帶血、胸痛及進(jìn)行性消瘦。X線胸片肺門陰影癌腫病灶邊緣常有切跡、毛刺。結(jié)合痰結(jié)核菌、脫落細(xì)胞檢查及通過纖支鏡檢查及活檢等，常能及時(shí)鑒別。必要時(shí)可考慮剖胸探查。

　　2.肺炎起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛伴氣急，咳鐵銹色痰，X片征象病變常局限一葉，抗生素治療有效。干酪樣肺炎則多有結(jié)核中毒癥狀，起病較慢，咳黃色粘液痰，X線征象病變多位于右上葉，可波及右上葉尖、后段，呈云絮狀、密度不均，可出現(xiàn)蟲蝕樣空洞，抗結(jié)核治療有效，痰中易找到結(jié)核菌。但輕度咳嗽，低熱的支原體肺炎，病毒性肺炎，過敏性肺炎在X線有肺部炎癥征象，應(yīng)注意與早期浸潤(rùn)型肺結(jié)核鑒別。

　　3.肺膿腫結(jié)核好發(fā)上葉、鎖骨上下或下葉背段，而肺膿腫空洞多見于肺下葉，膿腫周圍的炎癥浸潤(rùn)較嚴(yán)重，空洞內(nèi)常有液平面。肺結(jié)核空洞則多發(fā)生于肺上葉，空洞壁較薄，洞內(nèi)很少有液平面。肺膿腫起病較急，高熱，大量膿痰，痰中無結(jié)核菌，但有多種其他細(xì)菌。血白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞增多，抗生素治療有效。痰結(jié)核菌陰性。下葉肺結(jié)核應(yīng)與下葉肺膿腫注意鑒別。

　　4.支氣管擴(kuò)張有慢性咳嗽，咳痰，反復(fù)咳血史，痰結(jié)核菌陰性，X線胸片多無異常發(fā)現(xiàn)或僅見局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，CT有助確診。

　　5.慢性支氣管炎及時(shí)X線檢查有助確診。

　　6.其他發(fā)熱性疾病傷寒、敗血癥、白血病、縱隔淋巴瘤及結(jié)節(jié)病等與結(jié)核病有諸多相似。①傷寒熱型常呈稽留熱，有相對(duì)緩脈、皮膚玫瑰疹，血清傷寒凝集試驗(yàn)陽性，血、糞便傷寒桿菌培養(yǎng)陽性。易與急性粟粒性肺結(jié)核混淆。②敗血癥起病急、寒戰(zhàn)及弛張熱型，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多，常有近期皮膚感染，瘡癤擠壓史或尿路、膽道等感染史，皮膚瘀點(diǎn)，病程中出現(xiàn)遷徙病灶或感染性休克，血或骨髓培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。③淋巴瘤發(fā)展迅速，常有肝脾及淺表淋巴結(jié)腫大，確診常需依賴活檢。結(jié)節(jié)病通常不發(fā)熱，肺門淋巴結(jié)腫大多為雙側(cè)性，結(jié)素試驗(yàn)陰性，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性測(cè)定陽性，抗原皮膚試驗(yàn)陽性。糖皮質(zhì)激素治療有效，必要時(shí)應(yīng)作活檢以明確診斷。

　　(七)預(yù)防

　　控制傳染源、切斷傳染途徑及增強(qiáng)免疫力、降低易感性等，是控制結(jié)核病流行的基本原則。

　　1.防治系統(tǒng)建立與健全各級(jí)防癆組織是防治工作的關(guān)鍵。

　　2.查出病人結(jié)核病的傳染源是排菌患者�；颊哂邪Y狀而就診于綜合醫(yī)院，經(jīng)X線檢查確診，是我國(guó)目前發(fā)現(xiàn)患者的主要渠道。無癥狀患者，須主動(dòng)尋找，發(fā)現(xiàn)并治愈涂陽病人為切斷傳染鏈最有效方法。

　　3.管理患者對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行登記，加強(qiáng)管理。WHO于1995年提出“控制傳染源”和“監(jiān)督治療+短程化學(xué)治療”的戰(zhàn)略。

　　4.治療場(chǎng)所有效抗結(jié)核藥物在家中或在醫(yī)院治療效果同樣滿意，在家中治療可節(jié)省人力物力。

　　5.卡介苗接種(BCG)接種對(duì)象是未受感染的新生兒、兒童及青少年。已受結(jié)核菌染者(結(jié)素試驗(yàn)陽性)已無必要接種，否則引起Koch反應(yīng)。

　　(八)治療

　　1.抗結(jié)核化學(xué)藥物治療

　　(1)合理化療是指對(duì)活動(dòng)性結(jié)核病堅(jiān)持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。異煙肼與利福平稱全殺菌劑。鏈霉素及吡嗪酰胺作為半殺菌劑。乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸鈉等均為抑菌劑。(各種常用抗結(jié)核藥物作用機(jī)制要清楚)。

　　(2)化療方法

　�、佟皹�(biāo)準(zhǔn)”化療與短程化療過去采用12～18個(gè)月療法，稱“標(biāo)準(zhǔn)”化療，現(xiàn)在采用6～9個(gè)月療法(短程化療)。短程化療方案中要求必須包括兩種殺菌藥物，異煙肼及利福平。(什么是標(biāo)準(zhǔn)化療和短程化療，很重要的考點(diǎn)。)

　�、陂g歇用藥、兩階段用藥，在開始化療的1～3個(gè)月內(nèi)，每天用藥(強(qiáng)化階段)，以后每周3次間歇用藥(鞏固階段)，效果并無明顯差異。

　�、鄱綄�(dǎo)用藥醫(yī)護(hù)人員按時(shí)督促用藥，加強(qiáng)訪問，取得患者合作尤為必要。

　　(3)抗結(jié)核藥物

　�、佼悷熾�(isoniazid,H)殺菌力強(qiáng)抑制結(jié)核菌DNA合成，阻礙細(xì)胞壁合成�？诜�后，吸收快，滲入組織，通過血腦屏障，殺滅細(xì)胞內(nèi)外的代謝活躍或靜止的結(jié)核菌。胸水、干酪樣病灶及腦脊液中的藥物濃度亦相當(dāng)高。

　�、诶�福平(rifampin,R)對(duì)細(xì)胞內(nèi)、外代謝旺盛及偶爾繁殖的結(jié)核菌均有作用，抑制結(jié)核菌體RNA聚合酶，阻礙mRNA合成。常與異煙肼聯(lián)合應(yīng)用。

　　③鏈霉素(streptomycin,S)鏈霉素能干擾菌酶活性，阻礙蛋白質(zhì)合成。主要不良反應(yīng)為第8對(duì)顱神經(jīng)損害，嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)停藥，腎功能嚴(yán)重減損者不宜使用。

　　④吡嗪酰胺(Pyrazinamide,Z)能殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)、酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。

　�、菀野范〈�(ethambutol,E)對(duì)結(jié)核菌有抑菌作用，結(jié)合其他抗結(jié)核藥物時(shí)，可延緩細(xì)菌對(duì)其他藥物產(chǎn)生耐藥性。劑量過大可引起球后視神經(jīng)炎，中心盲點(diǎn)紅綠色盲等。

　　⑥對(duì)氨基水楊酸鈉(sodium Para�瞐minosalicylate,P)抑菌藥，與鏈霉素、異煙肼或其他抗結(jié)核藥聯(lián)用，可延緩對(duì)其他藥物發(fā)生耐藥性與對(duì)氨苯甲酸競(jìng)爭(zhēng)，影響結(jié)核菌代謝。

　　(4)化療方案

　　1)初治方案初治涂陽病例均可用以異煙肼(H)利福平(R)及吡嗪酰胺(z)組合為基礎(chǔ)的6個(gè)月短程化療方案。

　　I前2個(gè)月強(qiáng)化期用鏈霉素(或乙胺丁醇)、異煙肼、利福平及吡嗪酰胺，每日1次;后4個(gè)月繼續(xù)用異煙肼及利福平，每日1次，以2S(E)HRZ/4HR。

　�、蛞嗫稍陟柟唐诟羧沼盟�(即每周用藥3次)，以2S(E)HRZ/4H3R3。

　�、笠嗫扇�程間歇用藥，以2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3表示。

　　Ⅳ強(qiáng)化期用異煙肼、鏈霉素及對(duì)氨基水楊酸鈉(或乙胺丁醇)，鞏固期用2種藥10個(gè)月，以2HSP(E)/10Hp(E)表示。

　　V強(qiáng)化期1個(gè)月用異煙肼、鏈霉素，鞏固期11個(gè)月每周用藥2次，以IHS/11H2S2表示。I、Ⅱ、Ⅲ為短程化療方案，Ⅳ、V為“標(biāo)準(zhǔn)方案”。若條件許可，盡量使用短程化療方案。初治涂陰培陰患者，除粟粒性肺結(jié)核或有明顯空洞患者可采用初治涂陽的方案外，可用以下化療方案：①2SHRZ/2H2R2;②3H2R2Z2/2H2R2(全程隔日應(yīng)用);③1SH/11H2S2(或E)。

　　2)復(fù)治方案復(fù)治病例應(yīng)選擇聯(lián)用敏感藥物。

　�、�2S(E)HRZ/4HR，督促化療，保證規(guī)律用藥。6個(gè)月療程結(jié)束時(shí)，若痰菌仍未轉(zhuǎn)陰，鞏固期可延長(zhǎng)2個(gè)月。如延長(zhǎng)治療仍痰菌持續(xù)陽性，可采用下列復(fù)治方案。

　　Ⅱ初治規(guī)則治療失敗的患者，可用2S3H3Z3E3/6H3R3E3。

　�、舐�性排菌者可用敏感的一線藥與二線藥聯(lián)用，如卡那霉素卷曲霉素等，療程以6～12個(gè)月為宜。

　　2.對(duì)癥治療

　　(1)毒性癥狀結(jié)核病的毒性癥狀在有效抗結(jié)核治療1～2周內(nèi)多可消失，通常不必特殊處理。干酪樣肺炎、急性粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎有高熱等嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀，或結(jié)核性胸膜炎伴大量胸腔積液液者，均應(yīng)臥床休息及盡早使用抗結(jié)核藥物。皮質(zhì)激素應(yīng)在有效的抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上慎用。如癥狀很重，在加用有效抗結(jié)核藥物同時(shí)，加用皮質(zhì)激素，如潑尼松�？梢詼p輕過敏反應(yīng)。

　　(2)咯血中等或大量咯血(的處理)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，胸部放置冰袋，并配血備用�？捎么贵w后葉素緩慢靜脈注入。

　　若咯血量過多，可酌情適量輸血�？┭�窒息是咯血致死的主要原因，搶救措施中應(yīng)特別注意保持呼吸道通暢，

　　采取頭低腳高45°的俯臥位，輕拍背部，迅速排出積血，并盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血塊。必要用硬質(zhì)氣管鏡吸引、氣管插管或氣管切開，以解除呼吸道阻塞。大量咯血不止，可纖支鏡確定出血部位后，用腎上腺素海綿壓迫或填塞出血部位止血。

　　3.手術(shù)治療可做肺葉或全肺切除。手術(shù)治療禁忌證有：支氣管粘膜活動(dòng)性結(jié)核病變，而又不在切除范圍之內(nèi)者;全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全者。