硬膜外間隙阻滯

　　【準(zhǔn)備】

　　1.麻醉前對病人的評估：

　　(1)確定ASA分級，禁食、禁水6小時。

　　(2)適應(yīng)癥：麻醉：理論上硬膜外阻滯適用于除頭部以外的任何手術(shù)，但從安全角度考慮，硬膜外阻滯主要用于腹部及以下的手術(shù)，包括泌尿、婦產(chǎn)及下肢手術(shù)。鎮(zhèn)痛：包括產(chǎn)科鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛及一些慢性疼痛的鎮(zhèn)痛常用硬膜外阻滯。

　　(3)評估無椎管內(nèi)麻醉禁忌癥(是否合作，脊柱是否畸形，是否存在低血容量、穿刺部位感染、凝血系統(tǒng)異常，是否存在神經(jīng)系統(tǒng)合并癥)。

　　(4)硬膜外阻滯的局麻藥用量較大，為預(yù)防中毒反應(yīng)，麻醉前可給予巴比妥類或苯二氮卓類藥物;對阻滯平面高、范圍大或迷走神經(jīng)興奮型病人，應(yīng)同時加有阿托品，以防心率減慢，術(shù)前有劇烈疼痛者適量使用鎮(zhèn)痛藥。

　　2. 物品準(zhǔn)備：

　　(1)麻醉相關(guān)監(jiān)測的準(zhǔn)備與連接：ECG、NIBP、SpO2、PETCO2。

　　(2)急救用具及急救藥物、麻醉機(jī)、氣管插管用具等。

　　(3)局部麻醉藥物與穿刺用具的準(zhǔn)備：一次性使用硬膜外麻醉穿刺包、消毒劑、局部麻醉藥。

　　【操作】

　　1.體位：取左側(cè)或右側(cè)臥位時頭前屈墊枕，兩手抱膝，大腿貼近腹壁。頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形。背部與床面垂直，平齊手術(shù)臺邊沿。若患肢不能屈曲，可取被動體位，健肢屈曲。

　　2.穿刺點(diǎn)的確定：穿刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位選定，一般取支配手術(shù)范圍中央的相應(yīng)棘突間隙。通常上肢穿刺點(diǎn)在胸3-4棘突間隙，上腹部手術(shù)在胸8-10棘突間隙，中腹部手術(shù)在胸9-11棘突間隙，下腹部手術(shù)在胸12至腰2棘突間隙，下肢手術(shù)在腰3-4棘突間隙，會陰部手術(shù)在腰4-5間隙，也可用骶管麻醉。確定棘突間隙，一般參考體表解剖標(biāo)志。如頸部明顯突出的棘突，為頸7棘突;兩側(cè)肩胛崗聯(lián)線交于胸3棘突;兩側(cè)肩胛下角聯(lián)線交于胸7棘突;兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)聯(lián)線交于腰4棘突或腰3-4棘突間隙。

　　3.穿刺方法：先行皮膚消毒，范圍以穿刺點(diǎn)為中心周圍30cm，消毒后穿刺點(diǎn)處鋪無菌孔巾，檢查穿刺針與針芯是否匹配。直入穿刺法：在所選擇的穿刺點(diǎn)棘突間隙中點(diǎn)做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮膚，右手持穿刺針垂直皮膚進(jìn)針，依次經(jīng)皮膚、皮下組織、棘上和棘間韌帶進(jìn)入黃韌帶，有堅(jiān)韌感，取出針芯，接玻璃注射器，然后邊試阻力，邊進(jìn)針，一旦突破黃韌帶則阻力消失，猶如“落空感”，同時注氣或液無阻力，表示針尖已進(jìn)入硬膜外間隙，輕輕回抽無血液及腦脊液流出。確定針尖已進(jìn)入硬膜外間隙后，即可經(jīng)針蒂插入硬膜外導(dǎo)管。插管時應(yīng)先測量皮膚至硬膜外間隙的距離，然后即行置管，導(dǎo)管再進(jìn)入硬膜外腔3~5厘米，然后邊拔針邊固定導(dǎo)管，直至將針退出皮膚，針拔出后，調(diào)整后導(dǎo)管在硬膜外的長度，然后在導(dǎo)管尾端接上注射器，注入少許生理鹽水，如無阻力，并回吸無血或腦脊液，即可固定導(dǎo)管。病人緩慢轉(zhuǎn)為平臥位。

　　4.注入藥液及監(jiān)測平面：先注入局麻藥試驗(yàn)劑量3~5ml，判斷無局麻藥中毒及全脊麻現(xiàn)象后，測定試驗(yàn)劑量產(chǎn)生的神經(jīng)阻滯節(jié)段，注入后續(xù)藥量。根據(jù)穿刺部位和手術(shù)要求的不同，應(yīng)對局麻藥的濃度作不同的選擇。以利多卡因?yàn)槔�，用于頸胸部手術(shù)，以1%~1.3% 為宜，濃度過高可引起膈肌麻痹;用于腹部手術(shù)，為達(dá)到腹肌松弛要求，需用1.5%~2%濃度。此外，濃度的選擇與病人全身情況有關(guān)，健壯病人所需的濃度宜偏高，虛弱或年老病人，濃度要偏低。測定平面方式采用酒精棉球測試溫覺減退或消失平面，針刺皮膚試痛測試痛覺減退或消失平面，觀察運(yùn)動神經(jīng)麻痹情況測試運(yùn)動神經(jīng)阻滯程度。

　　5.觀察監(jiān)測儀顯示數(shù)據(jù)及病人情況，調(diào)整輸液速度。

　　【注意事項(xiàng)】

　　1.穿破硬脊膜：意外穿破硬脊膜約占硬膜外穿刺的1%。一旦穿破硬脊膜，可將適當(dāng)劑量的局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，則變?yōu)榧股窠?jīng)阻滯。如仍需硬膜外阻滯，可上移一個椎間隙重新穿刺置管，使硬膜外導(dǎo)管頭端遠(yuǎn)離已穿破的硬脊膜處。但應(yīng)考慮經(jīng)此硬膜外導(dǎo)管注藥后有發(fā)生脊神經(jīng)阻滯的可能性。

　　2.全脊麻：將大量局麻藥誤注入蛛網(wǎng)膜下隙可導(dǎo)致全脊麻。這是本技術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。一旦發(fā)生，局麻藥可阻滯全部脊神經(jīng)，使呼吸肌麻痹致呼吸停止，藥物從枕大孔進(jìn)入顱內(nèi)使患者意識消失。血管擴(kuò)張引起血壓驟降，甚至心臟停搏。因此本操作必須在手術(shù)室或具有同等條件的處置室內(nèi)進(jìn)行，應(yīng)準(zhǔn)備好搶救物品如：升壓藥物、麻醉機(jī)及氣管插管用品。

　　3.藥物誤入血管：局麻藥誤注入硬膜外血管，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的毒性反應(yīng)，導(dǎo)致驚厥和心臟停搏。

　　4.脊髓直接損傷：在腰2以上行硬膜外穿刺，因動作粗暴或操作不熟練，在穿破硬脊膜的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步進(jìn)針可導(dǎo)致脊髓直接損傷。