經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈置管術(shù)

　　【準(zhǔn)備】

　　1.置管適應(yīng)癥

　　(1)嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)機(jī)能衰竭等危重病人。

　　(2)需長期輸液或靜脈抗生素治療。

　　(3)全胃腸外營養(yǎng)治療。

　　(4)需接受大量、快速、輸血、補(bǔ)液的病人，利用中心靜脈壓的測定可隨時(shí)調(diào)節(jié)輸入量和速度。

　　(5)心血管代償功能不全的病人，進(jìn)行危險(xiǎn)性較大的手術(shù)或手術(shù)本身會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)顯著的變化，如嗜鉻細(xì)胞瘤、大動(dòng)脈瘤和心內(nèi)直視手術(shù)等。

　　(6)經(jīng)導(dǎo)管安置心臟臨時(shí)起博器。

　　2.物品準(zhǔn)備

　　一次性中心靜脈穿刺包、消毒劑、局部麻醉藥、液體及輸液器。

　　【操作】

　　以頸內(nèi)靜脈由中路插管為例。

　　1.病人取頭低15°左右屈氏位，若病人存在肺動(dòng)脈高壓或充血性心力衰竭則可保持水平臥位穿刺。

　　2.肩背部略墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)��?cè)，使頸伸展。

　　3.戴消毒手套，消毒皮膚、鋪巾。

　　4.觸摸胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭以及與鎖骨所形成的三角，確認(rèn)三角形的頂部作為皮膚定點(diǎn)。清醒病人遇有胸鎖乳突肌按摸不清，可囑病人抬頭并深吸氣，�？娠@露胸鎖乳突肌的輪廓。

　　5.用細(xì)針連接盛有局麻藥液的注射器，在皮膚定點(diǎn)處作皮丘，并作皮下浸潤麻醉。然后針干與中線平行。與皮膚呈30°～45°角指向尾端進(jìn)針。在進(jìn)針過程中保持注射器內(nèi)輕度持續(xù)負(fù)壓，使能及時(shí)判斷針尖是否已進(jìn)入靜脈。一經(jīng)成功，認(rèn)準(zhǔn)方向、角度和進(jìn)針深度后拔出試探針。

　　6.按試穿針的角度、方向及深度用18G穿刺針進(jìn)行穿刺，邊進(jìn)針邊回抽血，抽到靜脈血表示針尖位于頸內(nèi)靜脈。如穿入較深，針尖已穿破頸內(nèi)靜脈，則可慢慢退出，邊退針邊回血，抽到靜脈血后，減少穿刺針與額面的角度，當(dāng)血液回抽和注入十分通暢時(shí)，注意固定好穿刺針位置，不可移動(dòng)，否則極易滑出頸內(nèi)靜脈。

　　7.用套管針者可將外套管插入頸內(nèi)靜脈。用鋼絲導(dǎo)引者可從18G穿刺針內(nèi)插入導(dǎo)引鋼絲，插入時(shí)不能遇到阻力，有阻力時(shí)應(yīng)調(diào)整穿刺針位置，包括角度、斜面方向和深淺等，或再接上注射器回抽血液直至通暢為止，然后再插入導(dǎo)引鋼絲后退出穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)，同時(shí)擦凈鋼絲上的血跡。需用靜脈擴(kuò)張器的導(dǎo)管，可插入靜脈擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下或靜脈。

　　8.將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲外面，導(dǎo)管尖端接近穿刺點(diǎn)，導(dǎo)引鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾端，用手拿住，右手將導(dǎo)管與鋼絲一起部分插入，待導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈后，邊退鋼絲，邊插導(dǎo)管，一般成人從穿刺點(diǎn)到上腔靜脈右心房開口處約12cm左右，退出鋼絲，回抽血液通暢，用肝素生理鹽水沖洗1次，即可接上CVP測壓或輸液，最后用導(dǎo)管固定夾固定好，覆蓋可透氣藥膠膜。

　　【注意事項(xiàng)】

　　1.操作時(shí)嚴(yán)格遵循無菌原則，輸液操作和穿刺點(diǎn)要嚴(yán)格護(hù)理，注意預(yù)防導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生。

　　2.頸內(nèi)靜脈穿刺遠(yuǎn)離胸膜頂，雖較安全，仍應(yīng)注意避免誤傷頸總動(dòng)脈。

　　3.如穿刺未成功，應(yīng)將針頭退至皮下，切忌在深處探測或改變方向;

　　4.導(dǎo)引鋼絲切勿置入過深，以免發(fā)生心律失常。

　　5.導(dǎo)管連接處應(yīng)固定妥當(dāng)，避免脫落。