第十七章、腸疾病

　　1.腸梗阻分類及病因

　　2.腸梗阻診斷

　�、倥R床表現(xiàn)判斷是否梗阻，根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便四大癥狀和腹部腸型蠕動波，X線等可確定是否腸梗阻。體征a.望診：腹部膨隆、腸型、蠕動波;b.觸診：絞窄性腸梗阻有壓痛;c.叩診：移動性濁音;d.聽診：機(jī)械性：腸鳴音亢進(jìn)，金屬音，氣過水聲;麻痹性：腸鳴音消失。依據(jù)以上特征判斷有無梗阻。

　�、诠Ｗ桀愋褪菣C(jī)械性、動力性、麻痹性等：機(jī)械性梗阻早期腹脹不明顯，充氣擴(kuò)張限于梗阻部位以上，麻痹性梗阻無陣發(fā)性絞痛等腸蠕動亢進(jìn)的表現(xiàn)，相反為腸蠕動減弱和消失，腹脹明顯，X線為大、小腸全部充氣擴(kuò)張。

　�、蹎渭冃�、還是絞窄性，絞窄性腸梗阻表現(xiàn)為：a腹痛發(fā)作急劇，陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛，嘔吐較劇烈;b發(fā)展迅速，早期即可出現(xiàn)休克，抗休克療效不顯著;c明顯腹膜刺激征;腹脹不對稱，有局部隆起和壓痛腫塊;d腹腔穿刺抽出血性液體，嘔吐物和胃腸減壓液為血性;e經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征無明顯改善。

　�、艿臀换蚋呶还Ｗ瑁�高位腸梗阻的特點是嘔吐頻繁，腹脹不明顯。低位腸梗阻的特點是腹脹明顯而嘔吐晚而少，并可吐糞樣物。X線可鑒別。

　�、菰�因、病因：臨床上粘連性腸梗阻最為常見，病人多有手術(shù)、外傷和炎癥史。嵌頓性和絞窄性外疝是常見的梗阻原因，新生兒以先天畸形為多見，2歲以內(nèi)小兒以腸套疊多見，蛔蟲多見于兒童，而老年人以腫瘤和糞塊堵塞為多見。

　�、薰Ｗ枋欠裢耆�，不完全性梗阻的特點是嘔吐和腹脹均較輕，X線示結(jié)腸內(nèi)仍有氣體存在。

　　3.急性闌尾炎

　　(1)臨床病理分型：①急性單純性闌尾炎 ②急性化膿性闌尾炎 ③壞疽性及穿孔性闌尾炎 ④闌尾周圍膿腫。

　　(2)臨床表現(xiàn)

　　(3)診斷闌尾炎簡略概括

　　腹痛+壓痛+實驗室檢查(白細(xì)胞升高、分類中性粒細(xì)胞升高)。起于臍周和上腹部的陣發(fā)性腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹痛呈持續(xù)性加重，右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛，是重要的體征;出現(xiàn)腹膜刺激癥狀時常提示已發(fā)展至化膿，甚至穿孔的階段。

　　(4)鑒別診斷

　�、賸D科疾�。簩m外孕有停經(jīng)史，陰道后穹窿穿刺有血。其他與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、婦科炎癥相鑒別。

　�、谕饪破渌�疾�。荷舷�化道穿孔：溢液可流至右下腹癥狀似闌尾炎，但有潰瘍史，腹膜刺激癥狀明顯，診斷性穿刺可明確診斷;右側(cè)輸尿管結(jié)石：疼痛在右下腹，多為絞痛，向會陰部外生殖器放射，X線可呈現(xiàn)輸尿管結(jié)石陰影。

　�、燮渌�與腸系膜淋巴結(jié)炎、肺炎、胸膜炎、胃腸炎相鑒別。

　　(6)治療：診斷明確均建議手術(shù)治療

　　1、手術(shù)方式的選擇

　　2、切口：

　　探查切口，右下腹直肌旁切口;麥?zhǔn)锨锌�，右下腹斜形切口�?/P>

　　3、并發(fā)癥

　　4. 結(jié)腸癌

　　(1)臨床特點主要有以下幾組癥狀：

　　①排便習(xí)慣與糞便性狀的改變，為最早出現(xiàn)的癥狀，大便次數(shù)增加，腹瀉和便秘交替出現(xiàn)血、膿、粘液便。②腹痛：不確切定位的持續(xù)性隱痛，也是早期癥狀之一。③腸梗阻癥狀：屬晚期癥狀，腫瘤引起的梗阻。④腹部腫塊。⑤全身癥狀。由于癌腫病理類型和部位不同，臨床表現(xiàn)也有區(qū)別，一般右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)，左側(cè)結(jié)腸癌以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為顯著。⑥病情晚期可以出現(xiàn)肝腫大、黃疸、浮腫、腹水、直腸前凹腫塊，鎖骨上淋巴結(jié)腫大及惡病質(zhì)。

　　(2)診斷：

　　早期癥狀多不明顯，在出現(xiàn)下列癥狀應(yīng)注意有無結(jié)腸癌。

　�、俳�期出現(xiàn)持續(xù)腹部不適，排便習(xí)慣改變。②膿血、粘液便。③進(jìn)行性體重下降、貧血乏力。

　�、芨共磕[塊。

　　乙狀結(jié)腸癌可用乙狀結(jié)腸鏡檢查，其他部位可用X線鋇劑灌腸檢查或纖維結(jié)腸鏡檢查。血清癌胚抗原(CEA)有60%的結(jié)腸癌病人高于正常，但特異性不高。

　　(3)治療原則以手術(shù)切除為主的綜合療法

　　結(jié)腸癌的根治術(shù)手術(shù)：切除范圍包括癌腫所在的腸袢及其系膜和區(qū)域淋巴結(jié)。①右半結(jié)腸切除術(shù)適用于盲腸，升結(jié)腸，結(jié)腸肝曲的癌腫，對于盲腸和升結(jié)腸癌，切除范圍包括右半橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸、包括長約15～20cm的回腸末段，作回腸與橫結(jié)腸端或端側(cè)吻合。②橫結(jié)腸切除術(shù)適用于橫結(jié)腸癌。切除包括肝曲和脾曲的整個橫結(jié)腸。③左半結(jié)腸切除術(shù)適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸癌。④乙狀結(jié)腸癌的根治切除術(shù)要根據(jù)乙狀結(jié)腸的長短和癌腫所在的部位，分別采用切除整個乙狀結(jié)腸和全部降結(jié)腸。

　　結(jié)腸手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備十分重要，包括口服腸道抗菌藥物，瀉劑及多次灌腸以清除積糞等措施，術(shù)前兩日進(jìn)流食。⑤化療較常用的化療藥物為5-FU等，5-FU為基礎(chǔ)用藥。