第十五單元神經(jīng)系統(tǒng)疾病

　　第一節(jié) 小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育特點

　　一、腦的發(fā)育

　　胎兒時期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最早，尤其是腦的發(fā)育最為迅速。

　　出生時神經(jīng)細胞數(shù)目已與****相同，但其樹突和軸突少而短。

　　嬰幼兒對外來刺激的反應(yīng)較慢且易于泛化。

　　初生時的活動主要由皮質(zhì)下系統(tǒng)調(diào)節(jié)。隨著腦實質(zhì)的逐漸增長成熟，運動轉(zhuǎn)為由大腦皮質(zhì)中樞調(diào)節(jié)，對皮質(zhì)下系統(tǒng)的抑制作用也日趨明顯。

　　生長時期的腦組織對氧的需要量較大。

2017臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師各科目復(fù)習(xí)資料推薦
生理學(xué)	2017臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《生理學(xué)》綜合備考專題（試題+資料）	在線做題
醫(yī)學(xué)免疫學(xué)	2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《醫(yī)學(xué)免疫學(xué)》備考專題（試題題庫）	在線做題
兒科疾病	2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《兒科疾病》題庫綜合備考專題	在線做題
醫(yī)學(xué)微生物學(xué)	2017臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《醫(yī)學(xué)微生物學(xué)》題庫備考	在線做題

　　二、脊髓的發(fā)育

　　脊髓下端在胎兒時位于第2腰椎下緣，4歲時上移至第1腰椎，作腰椎穿刺定位時應(yīng)注意。

　　脊髓的髓鞘按由上向下的順序逐漸形成，為其成熟的重要標(biāo)志。脊髓的髓鞘化約于3歲時完成。

　　三、神經(jīng)反射

　　小兒出生時即具有一些先天性反射，如覓食、吸吮、吞咽、握持，擁抱等反射，和對寒冷、疼痛及強光的反應(yīng)。以后隨著年齡的增長有些先天性反射如吸吮、擁抱、握持等反射應(yīng)消失，否則將影響動作發(fā)育。小兒可以出現(xiàn)某些病理征陽性。

　　2006-4-076.小兒出生時即具有一些先天性反射，不屬于先天性反射的是 E

　　A.覓食

　　B.吸吮

　　C.握持

　　D.擁抱

　　E.觸覺

　　答案：E

　　第二節(jié) 化膿性腦膜炎

　　(重點是診斷和鑒別診斷)

　　一、病因：

　　(一)病原菌隨發(fā)病年齡而異。90%的化腦為5歲以下小兒，1歲以下是患病高峰，流感嗜血桿菌化腦較集中在3月--3歲小兒。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎患兒多見。若加上無癥狀者，其發(fā)生率可高達85%～90%。

　　新生兒和<2個月嬰兒的常見致病菌為：革蘭陰性細菌(大腸桿菌、綠膿桿菌)、金黃色葡萄球菌、B組溶血性鏈球菌;2個月嬰兒～12歲兒童以流感嗜血桿菌.肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌為主;>12歲小兒的常見致病菌則以肺炎鏈球菌和腦膜炎雙球菌多見。主要經(jīng)呼吸道分泌物或飛沫傳播。��

　　(二)機體的免疫缺陷

　　(三)解剖缺陷

　　二、臨床表現(xiàn).

　　(一)化膿性腦膜炎(化腦)的起病可分為兩種：①驟起發(fā)�。憾嘞的X膜炎雙球菌感染所致的危重暴發(fā)型(迅速呈現(xiàn)進行性休克、皮膚出血點或淤斑、意識障礙、彌漫性血管內(nèi)凝血等)，若不及時治療可在24小時內(nèi)死亡;②亞急性起病:多為流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌腦膜炎。凡起病時即給予抗生素治療的化腦均可呈亞急性起病。

　　(二)癥狀與體征各種細菌所致化腦的臨床表現(xiàn)大致相仿，可歸納為：①感染中毒癥狀：突起高熱，年長兒常訴頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛，精神萎靡;小嬰兒表現(xiàn)為易激惹、不安、雙眼凝視;②顱內(nèi)壓增高：頭痛，噴射性嘔吐。嬰兒有前囟飽滿，張力增高，顱縫增寬。意識狀態(tài)改變，甚至昏迷，嚴重者出現(xiàn)腦疝，呼吸衰竭;③驚厥發(fā)作：以流感嗜血桿菌及肺炎鏈球菌腦膜炎多見，20%～30%的患兒可出現(xiàn);④腦膜刺激征：頸抵抗感，Brudzinski(布氏)征及Kemig(克氏)征陽性;⑤局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征：部分患兒可出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)受累或肢體癱瘓癥狀;⑥視神經(jīng)乳頭水腫：提示可能已發(fā)生顱內(nèi)膿腫、硬膜下積膿或靜脈竇栓塞。

　　【執(zhí)業(yè)1999】��6個月男嬰，高熱、頻繁嘔吐1天，查體：面色青灰、兩眼凝視，前囟隆起，心肺無異常，無腦膜刺激征。血象：WBC 16×109/L。N 0.90，L 0.10，患兒最可能的診斷是��

　　A�鄙虾粑�道感染 ��

　　B�奔毙晕秆� ��

　　C�被�膿性腦膜炎 ��

　　D�苯Y(jié)核性腦膜炎 ��

　　E�辈《拘阅X膜炎��

　　答案：C��

　　解析：嬰兒，高熱，有顱高壓癥狀(嘔吐、兩眼凝視、前囟隆起)，面色青灰提示感染重，血象提示細菌感染，故診斷為化腦。��

　　【執(zhí)業(yè)2005】��7歲兒童，發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐2天，嗜睡1天，查體：體溫39.5℃，淺昏迷，瞳孔等大，對光反應(yīng)良，頸強(+)，克氏征(+)，胸腹部多個出血點，化驗：WBC 19×10��9/L，N 85%，最可能的診斷為��

　　A�苯Y(jié)核性腦膜炎��

　　B�绷餍行阅X脊髓膜炎��

　　C�绷餍行砸倚湍X炎��

　　D�绷餍行猿鲅獰岐�

　　E�敝卸拘约毦�性痢疾��

　　答案：B��

　　解析：流腦是化腦的一種，皮膚出血點、淤斑是特征性表現(xiàn)。��

　　(三)新生兒化腦的臨床特點不典型。面色青灰、拒食、少動、吐奶、發(fā)紺、黃疸、呼吸不規(guī)則等非特異性癥狀與敗血癥相似。由于其前囟尚未閉合，顱縫可以裂開，而使顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)晚，少有腦膜刺激征，極易誤診。惟有腰穿檢查腦脊液才能確診。

　　【執(zhí)業(yè)2000】 不支持新生兒化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的是��

　　A�笨嘈γ嫒莳�

　　B�蓖履酞�

　　C�泵嫔�青灰、發(fā)紺��

　　D�本苁�、少動��

　　E�秉S疸��

　　答案：A��

　　解析：苦笑面容是新生兒破傷風(fēng)的典型表現(xiàn)。��

　　(3～5題共用題干)��(2003)

　　5歲患兒，發(fā)熱、頭痛、嘔吐3天，抽搐1次。入院，查體：體溫39°C，面色蒼白，血常規(guī)示：白細胞��22×10��9/L��，中性粒細胞占0.88。��

　　3.�痹摶純鹤羁赡艿脑\斷是��

　　A�备邿狍@厥(復(fù)雜型)��

　　B�卑d癇��

　　C�被�膿性腦膜炎��

　　D�辈《拘阅X炎��

　　E�苯Y(jié)核性腦膜炎��

　　295�贝鸢福篊��

　　解析：本題中所描述的患兒頭痛、嘔吐的顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，發(fā)熱，外周血提示白細胞和中性粒細胞升高，提示有細菌感染可能，因此首先考慮化膿性腦膜炎的診斷。��

　　��

　　4.�斌w檢中，最常見的體征是��

　　A�蓖�孔不等大，對光反射遲鈍��

　　B�鄙罨杳�，呼吸不規(guī)則��

　　C�毖獕荷�高，皮膚有淤點、淤斑��

　　D�眴蝹�(cè)肢體肌張力增高��

　　E�鳖i有抵抗，神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常��

　　296�贝鸢福篍

　　解析：在化膿性腦膜炎體征中，最主要的是腦膜刺激征，表現(xiàn)為頸抵抗、布氏征和克氏征陽性等。

　　5.�睘榇_診，最為必要的檢查是��

　　A�毖�常規(guī)��

　　B�毖�培養(yǎng)��

　　C�蹦X電圖��

　　D�蹦X脊液檢查��

　　E�鳖^顱CT��

　　297�贝鸢福篋

　　解析：化膿性腦膜炎的確診必須依靠腦脊液涂片、細菌培養(yǎng)等，而且通過觀察腦脊液外觀、壓力和腦脊液常規(guī)、生化檢查也有助于鑒別和明確診斷。��

　　(四)幾種常見化腦的臨床特點(略)

　　三、并發(fā)癥(最常考的就是硬腦膜下積液，其他并發(fā)癥都很少考到)

　　(一)硬腦膜下積液 嬰兒多見。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎患兒多見。臨床特點為：①長期發(fā)熱，在治療中體溫不退或熱退數(shù)日后又復(fù)升(此知識點�？迹�且多為原題);②病程中出現(xiàn)進行性前囟飽滿，顱縫分離，頭圍增大;③癥狀好轉(zhuǎn)后又復(fù)出現(xiàn)驚厥、嘔吐、意識障礙。90%的化腦為5歲以下小兒，1歲以下是患病高峰，流感嗜血桿菌化腦較集中在3月--3歲小兒。顱骨透光試驗陽性，必要時頭部CT掃描;最后確診是經(jīng)前囟作硬膜下穿刺放積液，同時也可達到治療目的。積液應(yīng)作常規(guī)檢查及細菌學(xué)檢查(涂片檢菌)。正常情況下硬膜下積液<2ml，蛋白質(zhì)定量<0��4g/L。并發(fā)硬膜下積液時，液體量增多，少數(shù)可呈膿性。��

　　【執(zhí)業(yè)2002】 化膿性腦膜炎合并硬膜下積液，常見的病原菌是��(2002)

　　A�苯瘘S色葡萄球菌��

　　B�贝竽c桿菌��

　　C�盉族溶血性鏈球菌��

　　D�绷鞲惺妊獥U菌��

　　E�本G膿桿菌��

　　答案：D��(2002)

　　解析：許多化膿菌都能引起化膿性腦膜炎。但2/3以上患兒是由腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌三種細菌引起。90%的化腦為5歲以下小兒，1歲以下是患病高峰，流感嗜血桿菌化腦較集中在3月--3歲小兒。并發(fā)癥硬膜下積液主要發(fā)生在1歲以下嬰兒。故選D。

　　【執(zhí)業(yè)2003】 1歲患兒，已診斷為“化膿性腦膜炎”，曾用青霉素加氯霉素治療一周，病情好轉(zhuǎn)，體溫正常;近3天來又出現(xiàn)發(fā)熱、抽搐，查體;前囟緊張，腦脊液檢查示：外觀清亮，白細胞12×10��9/L，蛋白450 mg/L;氯化物 110 mmol/L，糖 40 mmol/L，應(yīng)首先考慮的診斷是(2003)�オ�

　　A�蹦X膜炎復(fù)發(fā)��

　　B�庇材X膜下積液(膿)��

　　C�蹦X水腫��

　　D�蹦X膿腫��

　　E�蹦X膜炎后遺癥��

　　答案：B(2003)

　　解析：化腦治療過程中體溫不退，或熱退數(shù)日后復(fù)升，應(yīng)考慮合并硬腦膜下積液，另外，病程中出現(xiàn)進行性前囟飽滿，顱縫分離、頭圍增大、嘔吐、驚厥、意識障礙等腦癥，也應(yīng)考慮此合并癥。

　　【執(zhí)業(yè)2004 】�币撞�發(fā)硬膜下積液的化膿性腦膜炎的病原菌是(2004)

　　A�蹦X膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌 ��

　　B�比苎�性鏈球菌、腦膜炎雙球菌��

　　C�苯瘘S色葡萄球菌、大腸桿菌 ��

　　D�狈窝祖溓蚓�、流感嗜血桿菌��

　　E�绷鞲惺妊獥U菌、金黃色葡萄球菌��

　　答案：D��

　　解析：化膿性腦膜炎合并硬膜下積液以嬰兒多見。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎患兒多見。若加上無癥狀者，其發(fā)生率可高達85%～90%。�オ�

　　【執(zhí)業(yè)2004】 10個月男孩，診斷為流感嗜血桿菌腦膜炎，經(jīng)抗生素治療一周后，病情好轉(zhuǎn)，體溫正常，近2天又出現(xiàn)發(fā)熱，搐搦，前囟飽滿，顱縫分離，應(yīng)首先考慮的診斷是(2004)��

　　A�蹦X膜炎復(fù)發(fā) ��

　　B�蹦X膜炎后遺癥 ��

　　C�蹦X膿腫��

　　D�蹦X水腫 ��

　　E�庇材は路e液 ��

　　答案：E(2004)

　　解析：可參考第7題。

　　解析：硬腦膜下積液以嬰兒多見。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎患兒多見。若加上無癥狀者，其發(fā)生率可高達85%～90%。臨床特點為：長期發(fā)熱，在治療中體溫不退或熱退數(shù)日后又復(fù)升;病程中出現(xiàn)進行性前囟飽滿，顱縫分離，頭圍增大;癥狀好轉(zhuǎn)后又復(fù)出現(xiàn)驚厥、嘔吐、意識障礙。顱骨透光試驗陽性，必要時頭部CT掃描;確診后可經(jīng)前囟作硬膜下穿刺放液，積液應(yīng)作常規(guī)檢查及涂片檢菌。正常情況下硬膜下積液<2ml，蛋白質(zhì)定量<0��4g/L。并發(fā)硬膜下積液時，液體量增多，少數(shù)可呈膿性。�オ�

　　【執(zhí)業(yè)2005】 10個月男孩，診斷為“化膿性腦膜炎”，經(jīng)有效抗生素治療10天，病情好轉(zhuǎn)，體溫正常，近3天又發(fā)燒、抽搐、前囟飽滿，顱縫分離。應(yīng)首先考慮(2005)��

　　A.腦水腫��

　　B.腦室管膜炎��

　　C.腦性低鈉血癥��

　　D.硬腦膜下積液��

　　E.腦積水��

　　答案：D(2005)��

　　解析：化膿性腦膜炎治療過程中體溫不退,或熱退數(shù)日后復(fù)升,應(yīng)考慮合并硬腦膜下積液,另外,病程中出現(xiàn)進行性前囟飽滿,顱縫增大,頭圍增大,嘔吐,驚厥,意識障礙,也應(yīng)考慮此合并癥。

　　【助理2005】��10個月男孩，診斷為“化膿性腦膜炎”，經(jīng)有效抗生素治療10天，病情好轉(zhuǎn)，體溫正常，近3天又發(fā)燒、抽搐、前囟飽滿，顱縫分離。應(yīng)首先考慮(2005)��

　　A�蹦X水腫��

　　B�蹦X室管膜炎��

　　C�蹦X性低鈉血癥��

　　D�庇材X膜下積液��

　　E�蹦X積水��

　　答案：D

　　解析：硬腦膜下積液表現(xiàn)化膿性腦膜炎治療中體溫不退，或熱退數(shù)日后復(fù)升;病程中出現(xiàn)進行性前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增大、嘔吐、驚厥、意識障礙等。��

　　【助理2006】女，10個月。診斷“化膿性腦膜炎”，抗生素治療10天，病情好轉(zhuǎn)，體溫正常，近2天又出現(xiàn)發(fā)熱、抽搐，前囟飽滿，顱縫分離，應(yīng)首先考慮并發(fā)(2006)

　　A.腦水腫

　　B.腦性低鈉血癥

　　C.硬腦膜下積液

　　D.腦室管膜炎

　　E.腦積水

　　答案： C