第九單元 結(jié)核病

　　第一節(jié) 概論

　　定義：結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病。全身各個臟器均可受累，但以肺結(jié)核最為常見。

　　一、病因

　　結(jié)核菌屬于分枝桿菌屬，具抗酸性，革蘭染色陽性，抗酸染色呈紅色。對人類致病的結(jié)核菌主要為人型和牛型兩種，前者是對人類結(jié)核病的主要病原體。呼吸道為主要傳染途徑;少數(shù)經(jīng)消化道傳染者，產(chǎn)生咽部或腸道原發(fā)病灶;經(jīng)皮膚或胎盤傳染者極少見。

　　二、結(jié)核菌素試驗

　　1.小兒結(jié)核病中免疫與變態(tài)反應(yīng)的概念是考試重點。

　　兒初次接觸結(jié)核桿菌后是否發(fā)展為結(jié)核病，主要與機體的免疫力，細(xì)菌的毒力和數(shù)量有關(guān)，尤其與細(xì)胞免疫力強弱相關(guān)。機體在感染結(jié)核菌后，在產(chǎn)生免疫力的同時，也產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，均為致敏T細(xì)胞介導(dǎo)的，是同一細(xì)胞免疫過程的兩種不同表現(xiàn)。結(jié)素反應(yīng)的局部炎癥主要由于致敏淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的浸潤，使身體組織對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物產(chǎn)生遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)。

　　【助理】.小兒初次感染結(jié)核分支桿菌4～8周后，關(guān)于免疫與變態(tài)反應(yīng)的概念，錯誤的是(2004-2-78)

　　A.4～8周后產(chǎn)生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)

　　B.4～8周后獲得一定的免疫力

　　C.免疫與變態(tài)反應(yīng)均屬細(xì)胞免疫

　　D.免疫為體液免疫，，變態(tài)反應(yīng)屬于細(xì)胞免疫

　　E.免疫及變態(tài)反應(yīng)同時存在

　　答案：D

　　2.結(jié)核菌素試驗

　　結(jié)核菌素試驗可測定受試者是否感染結(jié)核菌�？荚嚨闹攸c：考察結(jié)核菌素試驗陽性反應(yīng)最早出現(xiàn)的時間。小兒受結(jié)核感染4～8周后，做結(jié)核菌素試驗即呈陽性反應(yīng)。

　　�ヒ韵滦斌w部分試題綜合分析：

　　11�毙�兒初次感染結(jié)核菌至產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)的時間是(2003)

　　A��2～3天��

　　B��4～6天��

　　C��7～12天��

　　D��2～3周��

　　E��4～8周��

　　答案：E(2003)

　　【執(zhí)業(yè)2002、03、04】試題幾乎完全重復(fù)。

　　(一)試驗方法：48～72小時觀測結(jié)果，以局部硬結(jié)的毫米數(shù)表示，先寫橫徑，后寫縱徑，取兩者的平均直徑判斷反映強度�？荚嚨闹攸c：考察小兒結(jié)核菌素試驗結(jié)果觀察的時間的試題。

　　接種卡介苗后，硬結(jié)直徑多為5～9 mm，硬結(jié)顏色淺紅，硬結(jié)質(zhì)地較軟、邊緣不整，陽性反應(yīng)持續(xù)時間較短，2—3天即消失。

　　硬結(jié)直徑不足5mm為“一”;5～9mm為“+”;l0～20mm為“++”;20mm以上“+++”，或還有水皰及壞死者為強陽性反應(yīng)(++++)。

　　12.介苗接種后所致結(jié)核菌素陽性反應(yīng)是指硬結(jié)直徑(2003)��

　　A��<5 mm��

　　B��5～9 mm，3～5天后反應(yīng)消失��

　　C��10～15 mm，1周后留有色素��

　　D��15～20 mm��

　　E��>20 mm��

　　答案：B(2003)

　　(二)臨床意義

　　1.陽性反應(yīng) ①曾種過卡介苗，人工免疫所致;②兒童無明顯臨床癥狀，表示受過結(jié)核感染;③3歲以下，尤其是1歲以下小兒，陽性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶，年齡愈小，活動性結(jié)核可能性愈大;④小兒結(jié)核菌素試驗強陽性反應(yīng)者，示體內(nèi)有活動性結(jié)核病;⑤在兩年以內(nèi)由陰性轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或反應(yīng)強度從原來小于10mm增至大于10mm,且增加的幅度大于6mm，表示新近有感染。

　　4.患兒，男，3歲。出生時接種過卡介苗，此次因肺炎入院。作OT 1∶2 000，72小時后硬結(jié)直徑��20 mm��，紅暈直徑30 mm，持續(xù)7天后仍留有色素。其最大可能是

　　A�苯臃N卡介苗后反應(yīng) ��

　　B�被顒有越Y(jié)核病 ��

　　C�本植孔⑸浜蟾腥� ��

　　D�泵庖吡υ鰪娪洃浄磻�(yīng)��

　　E�逼渌�分支桿菌交叉感染��

　　答案：B��

　　13.1歲小兒未接種過卡介苗，PPD陽性表示��

　　A.近2～3周感染結(jié)核��

　　B.體內(nèi)已有免疫力，不會再感染結(jié)核��

　　C.體內(nèi)有活動結(jié)核��

　　D.對結(jié)核無免疫力，需立即接種卡介苗��

　　E.受過結(jié)核感染，不一定有活動結(jié)核��

　　答案：C��

　　2.陰性反應(yīng) ①未感染過結(jié)核;②結(jié)核變態(tài)反應(yīng)前期(初次感染后4～8周內(nèi));③假陰性反應(yīng)，由于機體免疫功能低下或受抑制所致，如：部分危重結(jié)核病患者;急性傳染病;體質(zhì)極度衰弱者;應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療時;原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷病等;④技術(shù)誤差或所用結(jié)核菌素已失效。

　　6.男孩，5歲，患有結(jié)核病，但結(jié)核菌素試驗陰性，可見于

　　A�焙喜⑸虾粑�道感染��

　　B�笨菇Y(jié)核治療l周��

　　C�苯臃N白百破三聯(lián)疫苗后��

　　D�彼诹Ｐ头谓Y(jié)核��

　　E�鳖i淋巴腺結(jié)核��

　　患粟粒型肺結(jié)核時，機體免疫功能受抑制，結(jié)核菌素試驗可為假陰性。

　　第二節(jié) 原發(fā)型肺結(jié)核

　　一、病理

　　原發(fā)型肺結(jié)核是原發(fā)性結(jié)核病中最常見者，為結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%。原發(fā)型肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。

　　考試重點：考察小兒結(jié)核病最常見的臨床類型的試題。

　　這節(jié)中應(yīng)掌握臨床表現(xiàn)、化驗檢查：結(jié)核菌素試驗、X線檢查、纖維支氣管鏡檢查等診斷要點。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　癥狀輕重不一。輕者可無癥狀，僅在體檢胸部X線時發(fā)現(xiàn)。年齡較大兒童一般起病緩慢，結(jié)核中毒癥狀多見如低熱、納差、疲乏、盜汗等。嬰幼兒及重癥患兒可急性起病，高熱，但一般情況尚好，與發(fā)熱不相稱，持續(xù)2～3周后轉(zhuǎn)為低熱，并伴結(jié)核中毒癥狀，干咳和輕度呼吸困難最為常見。嬰兒可表現(xiàn)為體重不增或生長發(fā)育障礙。部分高度過敏狀態(tài)小兒可出現(xiàn)眼皰疹性結(jié)膜炎，皮膚結(jié)節(jié)性紅斑和(或)多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎。壓迫癥狀：當(dāng)胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時，壓迫氣管分叉處者可出現(xiàn)類似百日咳樣的痙攣性咳嗽;壓迫支氣管使其部分阻塞時可引起喘鳴：壓迫喉返神經(jīng)可致聲嘶：壓迫靜脈可致頸部一側(cè)或雙側(cè)靜脈怒張。

　　體征：周圍淋巴結(jié)有不同程度的腫大。肺部體征可不明顯，與肺內(nèi)病變不一致。較重者因病灶周圍浸潤范圍較大，叩診呈濁音，聽診呼吸音減低或有少量干濕羅音。嬰兒可伴肝脾大。部分患兒可出現(xiàn)眼皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑及(或)多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎等結(jié)核變態(tài)反應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

　　【執(zhí)業(yè)2002】17��5歲男孩，低熱，干咳，皮膚結(jié)節(jié)性紅斑，皰疹性結(jié)膜炎，多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎及頸淋巴結(jié)腫大常見(2003)��

　　A�憋L(fēng)濕熱 ��

　　B�眰魅拘詥魏思�(xì)胞增多癥 ��

　　C�鳖愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎��

　　D�痹�發(fā)性肺結(jié)核 ��

　　E�贝ㄆ椴—�

　　答案：D(2003)

　　(風(fēng)濕熱)

　　1.一般表現(xiàn)

　　(一)發(fā)熱 約半數(shù)患兒在發(fā)病前l(fā)～4周有上呼吸道感染史。常呈急性起病，發(fā)熱在38℃～40℃間，無～定熱型，1～2周后轉(zhuǎn)為低熱;隱匿起病者僅有低熱或無發(fā)熱。

　　2.其他表現(xiàn) 精神不振、疲倦、食欲減退、面色蒼白、多汗、鼻出血、關(guān)節(jié)痛和腹痛等。個別病例可發(fā)生胸膜炎和肺炎。

　　(二)心臟炎 1.心肌炎 2.心內(nèi)膜炎3.心包炎

　　(三)關(guān)節(jié)炎

　　典型者為游走性多關(guān)節(jié)炎

　　局部紅、腫、熱、痛，以疼痛和功能障礙為主

　　愈后不留關(guān)節(jié)畸形

　　(四)舞蹈病

　　(五)皮膚癥狀

　　1.皮下小結(jié)

　　2.環(huán)形紅斑

　　3.其他皮損 如蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑和多形紅斑等)

　　三、診斷和鑒別診斷

　　早期診斷很重要，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他有關(guān)檢查進行綜合分析。

　　(一)臨床表現(xiàn) 除上述癥狀及體征外，應(yīng)詳細(xì)詢問卡介苗接種史及結(jié)核接觸史，體查應(yīng)注意雙上臂有無卡介苗瘢痕;若發(fā)現(xiàn)眼皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑者，活動性結(jié)核病的可能性較大。

　　(二)結(jié)核菌素試驗 為簡便實用的診斷方法。結(jié)素試驗呈強陽性和(或)由陰性轉(zhuǎn)為陽性者，應(yīng)作有關(guān)檢查。

　　(三)X線檢查 是診斷小兒肺結(jié)核的重要方法之一。最好是同時作正、側(cè)位胸片檢查，對發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)或靠近肺門部位的原發(fā)性病灶，側(cè)位片有不可忽視的作用。

　　1.原發(fā)綜合征 肺內(nèi)原發(fā)灶大小不一。年長兒病灶周圍炎癥較輕，陰影范圍不大.多呈小圓型或小片陰影;嬰幼兒病灶范圍較廣，可占據(jù)一肺段甚至一肺葉。部分病例可見局部胸膜病變。目前小兒原發(fā)性肺結(jié)核在X線胸片上呈現(xiàn)由原發(fā)病灶、病灶周圍炎、淋巴管炎所組成的典型啞鈴“雙極影”者已少見，而居首者是胸腔內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，以支氣管淋巴結(jié)結(jié)核最為常見。

　　對于典型的原發(fā)綜合征X線表現(xiàn)：呈“雙極"病變，啞鈴狀雙極影者已少見，即一端為腫大的肺門淋巴結(jié)。現(xiàn)多呈小圓形或小片狀影。

　　【助理】3�辈环�合小兒原發(fā)綜合征的臨床表現(xiàn)的是(2000)��

　　A�苯Y(jié)核菌素試驗強陽性��

　　B�毙仄�示“雙極影”��

　　C�毙仄�上肺葉有空洞形成��

　　D�钡蜔�、盜汗��

　　E�笔秤麥p退、消瘦��

　　74�贝鸢福篊

　　一道綜合性的試題

　　2006-4-104.女，5歲。因低熱、盜汗及干咳2個月入院，體檢：T38℃，消瘦，面色蒼白，兩肺呼吸音清，OT試驗(+++)，中性粒細(xì)胞稍高，血培養(yǎng)(-)，胸片示肺門淋巴結(jié)腫大，可能的診斷是

　　A.敗血癥

　　B.急性風(fēng)濕熱

　　C.原發(fā)型肺結(jié)核

　　D.大葉性肺炎

　　E.肺不張

　　答案：C

　　題干解析：女嬰、低熱、盜汗及干咳、消瘦，面色蒼白為結(jié)核的非特異表現(xiàn)。又OT試驗(+++)，胸片示肺門淋巴結(jié)腫大。應(yīng)考慮原發(fā)型肺結(jié)核。

　　2.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 x線胸片上分三種類型：①炎癥型：淋巴結(jié)周圍組織的滲出性炎性浸潤，呈現(xiàn)從肺門向外擴展的密度增深陰影，邊緣模糊，此為肺門部腫大淋巴結(jié)陰影;②結(jié)節(jié)型：表現(xiàn)為肺門區(qū)域圓形或卵圓形致密陰影，邊緣清楚，突向肺野;③微小型：此型是近年逐漸被重視的一型，其特點是肺紋理紊亂，肺門形態(tài)異常，有時稍有增寬，肺門部周圍呈小結(jié)節(jié)狀及小點片狀模糊陰影，此型應(yīng)緊密結(jié)合臨床、結(jié)核菌素試驗等分析.以免漏診。

　　(四)纖維支氣管鏡檢查 結(jié)核病變蔓延至支氣管內(nèi)造成支氣管結(jié)核，纖維支氣管鏡檢查可以見到以下病變：

　　1.腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管致管腔狹窄，或與支氣管壁粘連固定，以致活動受限。

　　2.粘膜充血、水腫、炎性浸潤、潰瘍或肉芽。

　　3.在淋巴結(jié)穿孔前期，可見突入支氣管腔的腫塊。

　　4.淋巴結(jié)穿孔形成淋巴結(jié)支氣管瘺。

　　四、治療

　　(一)無癥狀或癥狀不多的原發(fā)型肺結(jié)核 治療目的：①殺滅病灶中結(jié)核菌;②防止血行播散。藥物選擇以(INH)異煙肼為主配合利福平(RFP)或乙胺丁醇(EMB)，一般療程9到12個月。

　　【助理】4��1歲半小兒，其父患浸潤性肺結(jié)核，有咯血，小兒與父母同住，無任何癥狀，胸片未見異常，結(jié)核菌素試驗陽性，應(yīng)采取的措施是(2000)��

　　A�绷⒓唇o小兒接種卡介苗��

　　B�备綦x小兒，繼續(xù)觀察��

　　C�笨诜�異煙肼，療程6個月��

　　D�笨诜�異煙肼+鏈霉素肌注，療程1年��

　　E�辈槐亟o小兒服藥，定期復(fù)查胸片，發(fā)現(xiàn)病灶再行抗結(jié)核治療

　　答案：C��

　　正確答案分析：由以上分析，該患兒有結(jié)核患者密切接觸史，OT試驗陽性，應(yīng)預(yù)防性需用異煙肼。

　　��(二)活動性原發(fā)型肺結(jié)核 宜分階段治療，在強化治療階段宜用三種殺菌藥.即異煙肼INH、利福平RFP、PZA(毗嗪酰胺)或SM(鏈霉素)，療程兩到三個月，后以異煙肼INH、利福平RFP或乙胺丁醇EMB鞏固維持治療，異煙肼INH療程l2～l8個月，利福平RFP及乙胺丁醇EMB療程為6～l2個月。

　　第三節(jié) 結(jié)核性腦膜炎

　　結(jié)核性腦膜炎簡稱結(jié)腦是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的一型。常在結(jié)核原發(fā)感染后一年以內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3～6個月最易發(fā)生結(jié)腦。多見于3歲內(nèi)嬰幼兒，約占60%。

　　一、病理

　　結(jié)核性腦膜炎：中期(腦膜刺激期)可出現(xiàn)顱神經(jīng)障礙，最常見者為面神經(jīng)癱瘓，其次為動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓。結(jié)核性腦膜炎最常受累的是顱神經(jīng)這一考點。

　　【執(zhí)業(yè)2002】3.結(jié)核性腦膜炎常侵犯或最常受累的顱神經(jīng)是��

　　A�眲友凵窠�(jīng) ��

　　B�泵嫔窠�(jīng) ��

　　C�币暽窠�(jīng) ��

　　D�甭犐窠�(jīng) ��

　　E�蓖庹股窠�(jīng)��

　　答案：B��

　　二、臨床表現(xiàn)：(考試重點 )結(jié)腦大多起病較緩慢，病程分為三期：

　　(一)早期(前驅(qū)期) 約l～2周表現(xiàn)為小兒性格改變，如少言、懶動、易倦、喜哭、易怒籌。和精神狀態(tài)的改變. 可有結(jié)核中毒癥狀:臨床可有發(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘(嬰兒可為腹瀉)等。年長兒可自訴頭痛，多較輕微或非持續(xù)性，嬰兒則表現(xiàn)為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡等。(不出現(xiàn)反復(fù)驚厥)

　　��

　　1.小兒結(jié)核性腦膜炎的早期臨床表現(xiàn)是(2001,2002)��

　　A�鼻柏讹枬M ��

　　B�毙愿窀淖� ��

　　C�斌@厥 ��

　　D�币庾R模糊 ��

　　E�蹦X膜刺激征��

　　答案：B(2001,2002)

　　7.結(jié)核性腦膜炎早期癥狀的特點不包括��

　　A�北砬榈�漠，好哭，嗜睡��

　　B�钡蜔幔�盜汗，食欲減退��

　　C�北忝�，性情改變��

　　D�鳖^痛，嘔吐��

　　E�狈磸�(fù)驚厥��

　　答案：E

　　(二)中期(腦膜刺激期) 約1～2周，可有頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或驚厥。此期出現(xiàn)明顯腦膜刺激征，頸項強直，克氏征、布氏征陽性，嬰幼兒前囟膨隆。顱神經(jīng)障礙可出現(xiàn)。最常見到面神經(jīng)、動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓。

　　(三)晚期(昏迷期) 約1～3周，癥狀逐漸加重，昏迷、半昏迷、頻繁發(fā)作陣攣性或強直性驚厥，顱內(nèi)壓增高癥狀更為明顯，可呈角弓反張，終因呼吸及心血管運動中樞麻痹腦疝而死亡。

　　三、診斷

　　(一)病史。

　　(二)臨床表現(xiàn)。

　　(三)腦脊液檢查常規(guī)檢查：結(jié)核性腦膜炎：腦脊液壓力增高，外觀無色透明或呈毛玻璃樣，靜置12～24小時后有薄膜形成，涂片檢查結(jié)核菌檢出率較高。白細(xì)胞多在(50～500)×106/L，分類以淋巴細(xì)胞為主，糖量減少，氯化物下降，蛋白量增多，一般多在1.0～3.0g/L。腦脊液中找到抗酸桿菌是診斷結(jié)核性腦膜炎最可靠的依據(jù)。

　　【助理】1�痹\斷結(jié)核性腦膜炎最可靠的依據(jù)是(2001)��

　　A�蹦X脊液中細(xì)胞數(shù)的增多，以淋巴細(xì)胞增多為主��

　　B�蹦X脊液中糖及氯化物下降��

　　C�蹦X脊液中蛋白質(zhì)含量增加��

　　D�憋B壓高、腦脊液呈毛玻璃狀��

　　E�蹦X脊液中找到抗酸桿菌

　　86答案:E��

　　(四)x線檢查 約85%結(jié)核性腦膜炎患兒的胸片有結(jié)核病改變，其中90%為活動性病變，呈粟粒型肺結(jié)核者占48%。

　　(五)腦CT掃描 可見腦池密度增高、模糊、鈣化，腦室擴大，腦實質(zhì)改變等。

　　(六)結(jié)核菌素試驗

　　8.男孩，2歲。低熱15天，伴盜汗、消瘦、輕咳10天。胸部X線透視呈“雙極影”，診斷為原發(fā)綜合征。不符合活動性肺結(jié)核的指標(biāo)是��

　　A�苯Y(jié)核菌素試驗硬結(jié)直徑≥15 mm��

　　B�庇邪l(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀��

　　C�蔽敢赫业娇顾釛U菌��

　　D�毙夭縓線片示滲出性改變��

　　E�毖�沉增快，而無其他原因解釋��

　　答案：C

　　活動性肺結(jié)核的指標(biāo)有：臨床癥狀，X線檢查，胸部CT檢查，支氣管鏡檢查，實驗室檢查(血沉增快，而無其他原因解釋)及結(jié)核菌素試驗。

　　胃液找到抗酸桿菌，抗酸桿菌可能為其他非結(jié)核菌，故不符合活動性肺結(jié)核的指標(biāo)。

　　四、鑒別診斷

　　(一)化膿性腦膜炎 嬰兒急性起病，腦脊液外觀混濁，細(xì)胞數(shù)多>1000×l06/L，分類以中性粒細(xì)胞為主，涂片或培養(yǎng)可找到致病菌。

　　(二)隱球菌腦膜炎 起病慢，病程長，頭痛劇烈，視力障礙等。腦脊液蛋向細(xì)胞分離，糖量顯著降低，腦脊液涂片墨汁染色可找到厚莢膜網(wǎng)形發(fā)亮的菌體，抗結(jié)核治療無效。

　　(三)病毒性腦炎 發(fā)病急，腦脊液無色透明、白細(xì)咆50×l06/L至200×l06/L，以淋巴細(xì)胞居多，蛋白質(zhì)一般不超過l.Og/L，氯化物及糖量正常.

　　(四) 乙腦 有嚴(yán)格季節(jié)性(7-9月)，屬于病毒性腦炎的一種，腦脊液壓力增高，外觀透明或微混，白細(xì)胞多在(50一500)×l06/L，個別達(dá)1000×106/L以上，早期為中性粒細(xì)胞稍高，腦脊液中蛋白、糖、氯化物大致正常，氯化物正常，糖含量稍高。

　　(五)中毒性腦病 腦脊液檢查大致正常,壓力可高或正常。白細(xì)胞數(shù)5×106/L，淋巴細(xì)胞為主，蛋白0.3 g/L，糖3.5 mmol/L

　　【助理】2�被純�8個月，發(fā)熱伴間斷嘔吐10天。體檢：精神可，較興奮，方顱，前囟門稍飽滿，腦脊液檢查，外觀呈毛玻璃樣，細(xì)胞數(shù)300×10��6/L，中性0.60，蛋白0.43 G/L，氯化物108 mmol/L，糖2.5 mmol/L，此患兒的診斷應(yīng)該是(2004)

　　A�被�膿性腦膜炎��

　　B�苯Y(jié)核性腦膜炎

　　C�辈《拘阅X膜炎��

　　D�绷餍行阅X膜炎球菌性腦膜炎��

　　E�备腥局卸拘阅X病��

　　148 答案:B

　　【助理】6��8歲兒童，發(fā)熱2周，食欲差，乏力，近2天高熱，頭痛，噴射性嘔吐，1天來煩躁，嗜睡。查體：嗜睡狀，右側(cè)鼻唇溝變淺，心、肺、腹(-)，未見卡介苗瘢痕，PPD(++)，腦膜刺激征(+)，巴氏征(+)，腦脊液壓力高，外觀透明，白細(xì)胞100×10��6/L，單核70%，多核30%，蛋白500 mg/L，糖2��2 mmol/L，氯化物��105 mmol/L��，該病兒最可能的診斷是��(2003)

　　A�辈《拘阅X炎��

　　B�币倚湍X炎��

　　C�苯Y(jié)核性腦膜炎��

　　D�被�膿性腦膜炎��

　　E�毙滦碗[球菌腦膜炎��

　　108.�贝鸢福篊

　　(35～36題共用備選答案) (2005)��

　　A.白細(xì)胞數(shù)5×106/L，淋巴細(xì)胞為主，蛋白0.3 g/L，糖3.5 mmol/L��

　　B.白細(xì)胞數(shù)50×106/L，淋巴細(xì)胞為主，蛋白1.0 g/L，糖1.5 mmol/L

　　C.白細(xì)胞數(shù)2 000×106/L，中性粒細(xì)胞為主，蛋白1.0 g/L，糖3.5 mmol/L��

　　D.白細(xì)胞數(shù)50×106/L，淋巴細(xì)胞為主，蛋白0.8 g/L，糖3.5 mmol/L

　　E.白細(xì)胞數(shù)5×106/L，淋巴細(xì)胞為主，蛋白0.3 g/L，糖2.5 mmol/L

　　35.結(jié)核性腦膜炎的腦脊液改變��

　　答案：B(2005)��

　　36.中毒性腦病的腦脊液改變��

　　答案：A(2005)

　　2006-4-077.病毒性腦炎腦脊液的特點是 D

　　A.白細(xì)胞數(shù)(50～200)×l06/L，糖量減少，氯化物下降，蛋白量增多

　　B.白細(xì)胞數(shù)<10×l06/L，糖量正常，氯化物正常，蛋白量降低

　　C.白細(xì)胞數(shù)<10×l06/L，糖量正常，氯化物降低，蛋白量增多

　　D. 白細(xì)胞數(shù)(50～200)×l06/L，糖量正常，氯化物正常，蛋白量增多

　　E. 白細(xì)胞數(shù)>1000×l06/L，糖量減少，氯化物稍降低，蛋白量降低

　　五、治療

　　(一)一般療法 應(yīng)臥床休息，加強護理，做好眼睛、口腔、皮膚的清潔維護;對昏迷患者可予鼻飼或全靜脈營養(yǎng)，以保證足夠熱量;應(yīng)經(jīng)常變換體位，以防止褥瘡和墜積性肺炎。

　　(二)控制炎癥

　　1.強化治療階段, 聯(lián)合使用異煙肼INH、利福平RFP、毗嗪酰胺PZA及鏈霉素SM。此階段為3～4個月，其中異煙肼INH每日15～25mg/kg。開始治療1～2周內(nèi)INH全日量的一半加入l0%葡萄糖中靜滴，余量口服。

　　【執(zhí)業(yè)2002-4-018】10�蹦校�5歲，患結(jié)核性腦膜炎，控制炎癥首選的治療是��

　　A�辨溍顾�+異煙肼+利福平+吡嗪酰胺

　　B�辨溍顾�+異煙肼��

　　C�辨溍顾�+對氨水楊酸鈉��

　　D�辨溍顾�+異煙肼+對氨水楊酸鈉��

　　E�碑悷熾�+對氨水楊酸鈉��

　　答案：A

　　2.鞏固治療階段 繼用異煙肼INH，利福平RFP(或乙胺丁醇EMB)。抗結(jié)核藥物總療程不少于l2個月，或待腦脊液恢復(fù)正常后繼續(xù)治療6個月;利福平RFP(或乙胺丁醇EMB)9～12個月。于病程早期開始治療者可采用9個月短程治療方案(3 HRZS/6 HR)。

　　(三)降低顱內(nèi)高壓

　　1.脫水劑 20%甘露醇，每次1～2g/kg，于20～30分鐘內(nèi)靜脈注入。每日可用2～4次，2～3日后逐漸減少次數(shù)，約7～10日停用。

　　2.利尿劑 一般于停用甘露醇前1～2天加用乙酰唑胺，每日20～40mg/kg(<0.75g/d)口服，根據(jù)顱內(nèi)壓情況，可服用l～3個月或更長，每日服或間歇服(服4日，停3日)。

　　3.側(cè)腦室穿刺引流。

　　4.腰穿減壓和鞘內(nèi)注藥。

　　5.腦外科治療。

　　(四)對癥治療

　　(五)腎上腺皮質(zhì)激素 常用潑尼松(強的松) 每日 1～2mg/kg(<30mg/d)，一個月后逐漸減量，療程8～12周。