第三章 心律失常

第五節(jié) 室性心律失常

　　一、室性期前收縮

　　室性期前收縮(premature ventricular beats)，這是一種最常見(jiàn)的心律失常。

　　【病因】

　　正常人與各種心臟病患者均可發(fā)生室性期前收縮。正常人發(fā)生室性期前收縮的機(jī)會(huì)隨年齡的增長(zhǎng)而增加。心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手術(shù)均可使心肌受到機(jī)械、電、化學(xué)性刺激而發(fā)生室性期前收縮。洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥中毒發(fā)生嚴(yán)重心律失常之前常先有室性期前收縮出現(xiàn)。電解質(zhì)紊亂(低鉀、低鎂等)、精神不安、過(guò)量煙、酒、咖啡亦能誘發(fā)室性期前收縮。

　　室性期前收縮常見(jiàn)于高血壓、冠心病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病與二尖瓣脫垂患者。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　室性期前收縮常無(wú)與之直接相關(guān)的癥狀;每一患者是否有癥狀或癥狀的輕重程度與期前收縮的頻發(fā)程度不直接相關(guān)�；颊呖筛械叫募�，類(lèi)似電梯快速升降的失重感或代償間歇后有力的心臟搏動(dòng)。

　　聽(tīng)診時(shí)，室性期前收縮后出現(xiàn)較長(zhǎng)的停歇，室性期前收縮之第二心音強(qiáng)度減弱，僅能聽(tīng)到第一心音。橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。頸靜脈可見(jiàn)正�；蚓薮蟮腶波。

　　【心電圖檢查】

　　心電圖的特征如下：

　　1.提前發(fā)生的QRS波群，時(shí)限通常超過(guò)0.12秒、寬大畸形，ST段與T波的方向與QRS主波方向相反。

　　2.室性期前收縮與其前面的竇性搏動(dòng)之間期(稱(chēng)為配對(duì)間期)恒定。

　　3.室性期前收縮很少能逆?zhèn)餍姆�，提前激�?dòng)竇房結(jié)，故竇房結(jié)沖動(dòng)發(fā)放節(jié)律未受干擾，室性期前收縮后出現(xiàn)完全性代償間歇，即包含室性期前收縮在內(nèi)前后兩個(gè)下傳的竇性搏動(dòng)之間期，等于兩個(gè)竇性RR間期之和。如果室性期前收縮恰巧插入兩個(gè)竇性搏動(dòng)之間，不產(chǎn)生室性期前收縮后停頓，稱(chēng)為間位性室性期前收縮。

　　4.室性期前收縮的類(lèi)型 室性期前收縮可孤立或規(guī)律出現(xiàn)。二聯(lián)律是指每個(gè)竇性搏動(dòng)后跟隨一個(gè)室性期前收縮;三聯(lián)律是每?jī)蓚�(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)室性期前收縮;如此類(lèi)推。連續(xù)發(fā)生兩個(gè)室性期前收縮稱(chēng)成對(duì)室性期前收縮。連續(xù)三個(gè)或以上室性期前收縮稱(chēng)室性心動(dòng)過(guò)速。同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，室性期前收縮形態(tài)相同者，為單形性室性期前收縮;形態(tài)不同者稱(chēng)多形性或多源性室性期前收縮(圖3-3-21)。

　　5.室性并行心律(ventricular parasySTole) 心室的異位起搏點(diǎn)規(guī)律地自行發(fā)放沖動(dòng)，并能防止竇房結(jié)沖動(dòng)人侵。其心電圖表現(xiàn)為：①異位室性搏動(dòng)與竇性搏動(dòng)的配對(duì)間期不恒定;②長(zhǎng)的兩個(gè)異位搏動(dòng)之間距，是最短的兩個(gè)異位搏動(dòng)間期的整倍數(shù);③當(dāng)主導(dǎo)心律(如竇性心律)的沖動(dòng)下傳與心室異位起搏點(diǎn)的沖動(dòng)幾乎同時(shí)抵達(dá)心室，可產(chǎn)生室性融合波，其形態(tài)介于以上兩種QRS波群形態(tài)之間(圖3-3-22)。

　　【治療】

　　首先應(yīng)對(duì)患者室性期前收縮的類(lèi)型、癥狀及其原有心臟病變作全面的了解;然后，根據(jù)不同的臨床狀況決定是否給予治療，采取何種方法治療以及確定治療的終點(diǎn)。

　　(一)無(wú)器質(zhì)性心臟病

　　室性期前收縮不會(huì)增加此類(lèi)患者發(fā)生心臟性死亡的危險(xiǎn)性，如無(wú)明顯癥狀，不必使用藥物治療。如患者癥狀明顯，治療以消除癥狀為目的。應(yīng)特別注意對(duì)患者作好耐心解釋?zhuān)�說(shuō)明這種情況的良性預(yù)后，減輕患者焦慮與不安。避免誘發(fā)因素，如吸煙、咖啡、應(yīng)激等。藥物宜選用β受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪等。

　　二尖瓣脫垂患者發(fā)生室性期前收縮，仍遵循上述原則，可首先給予β受體阻滯劑。

　　(二)急性心肌缺血

　　在急性心肌梗死發(fā)病開(kāi)始的24小時(shí)內(nèi)，患者有很高的原發(fā)性心室顫動(dòng)的發(fā)生率。過(guò)去認(rèn)為，急性心肌梗死發(fā)生室性期前收縮是出現(xiàn)致命性室性心律失常的先兆，特別是在出現(xiàn)以下情況時(shí)：頻發(fā)性室性期前收縮(每分鐘超過(guò)5次);多源(形)性室性期前收縮;成對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮;室性期前收縮落在前一個(gè)心搏的T波上(R-on-T)(圖3-3-23)。因而提出，所有患者均應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物，首選藥物為靜注利多卡因。近年研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性心室顫動(dòng)與室性期前收縮的發(fā)生并無(wú)必然聯(lián)系。自從開(kāi)展冠心病加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房處理急性心肌梗死患者后，尤其近年來(lái)成功開(kāi)展溶栓或直接經(jīng)皮介入干預(yù)，早期開(kāi)通梗死相關(guān)血管的實(shí)現(xiàn)，使原發(fā)性心室顫動(dòng)發(fā)生率大大下降。目前不主張預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物。若急性心肌梗死發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)速與室性期前收縮，早期應(yīng)用β受體阻滯劑可能減少心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)。

　　急性肺水腫或嚴(yán)重心力衰竭并發(fā)室性期前收縮，治療應(yīng)針對(duì)改善血流動(dòng)力學(xué)障礙，同時(shí)注意有無(wú)洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂(低鉀、低鎂)。

　　(三)慢性心臟病變

　　心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收縮。研究表明，應(yīng)用I A類(lèi)抗心律失常藥物治療心肌梗死后室性期前收縮，盡管藥物能有效減少室性期前收縮，總死亡率和猝死的風(fēng)險(xiǎn)反而增加。原因是這些抗心律失常藥物本身具有致心律失常作用。因此，應(yīng)當(dāng)避免應(yīng)用Ⅰ類(lèi)藥物治療心肌梗死后室性期前收縮。β受體阻滯劑對(duì)室性期前收縮的療效不顯著，但能降低心肌梗死后猝死發(fā)生率、再梗死率和總病死率。

　　二、室性心動(dòng)過(guò)速

　　室性心動(dòng)過(guò)速(ventricular tachycardia)簡(jiǎn)稱(chēng)室速。

　　【病因】

　　室速常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者。最常見(jiàn)為冠心病，特別是曾有心肌梗死的患者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等，其他病因包括代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、長(zhǎng)QT綜合征等。室速偶可發(fā)生在無(wú)器質(zhì)性心臟病者。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　室速的臨床癥狀輕重視發(fā)作時(shí)心室率、持續(xù)時(shí)間、基礎(chǔ)心臟病變和心功能狀況不同而異。非持續(xù)性室速(發(fā)作時(shí)間短于30秒，能自行終止)的患者通常無(wú)癥狀(圖3-3-24)。持續(xù)性室速(發(fā)作時(shí)間超過(guò)30秒，需藥物或電復(fù)律始能終止)常伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血。臨床癥狀包括低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。

　　聽(tīng)診心律輕度不規(guī)則，第一、二心音分裂，收縮期血壓可隨心搏變化。如發(fā)生完全性室房分離，第一心音強(qiáng)度經(jīng)常變化，頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波。當(dāng)心室搏動(dòng)逆?zhèn)鞑⒊掷m(xù)奪獲心房，心房與心室?guī)缀跬瑫r(shí)發(fā)生收縮，頸靜脈呈現(xiàn)規(guī)律而巨大的a波。

　　【心電圖檢查】

　　室速的心電圖特征為：①3個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn);②QRS波群形態(tài)畸形，時(shí)限超過(guò)0.12秒;ST-T波方向與QRS波群主波方向相反;③心室率通常為100～250次/分;心律規(guī)則，但亦可略不規(guī)則;④心房獨(dú)立活動(dòng)與QRS波群無(wú)固定關(guān)系，形成室房分離;偶爾個(gè)別或所有心室激動(dòng)逆?zhèn)鲓Z獲心房;⑤通常發(fā)作突然開(kāi)始;⑥心室?jiàn)Z獲與室性融合波：室速發(fā)作時(shí)少數(shù)室上性沖動(dòng)可下傳心室，產(chǎn)生心室?jiàn)Z獲，表現(xiàn)為在P波之后，提前發(fā)生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形態(tài)介于竇性與異位心室搏動(dòng)之間，其意義為部分奪獲心室。心室?jiàn)Z獲與室性融合波的存在對(duì)確立室性心動(dòng)過(guò)速診斷提供重要依據(jù)。按室速發(fā)作時(shí)QRS波群的形態(tài)，可將室速區(qū)分為單形性室速和多形性室速。QRS波群方向呈交替變換者稱(chēng)雙向性室速(圖3-3-25)。

　　室性心動(dòng)過(guò)速與室上性心動(dòng)過(guò)速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的心電圖表現(xiàn)十分相似，兩者的臨床意義與處理截然不同，因此應(yīng)注意鑒別。

　　下列心電圖表現(xiàn)支持室上性心動(dòng)過(guò)速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的診斷：①每次心動(dòng)過(guò)速均由期前發(fā)生的P波開(kāi)始;②P波與QRS波群相關(guān)，通常呈1：1房室比例;③刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動(dòng)過(guò)速。此外，心動(dòng)過(guò)速在未應(yīng)用藥物治療前，QRS時(shí)限超過(guò)0.20秒、寬窄不一，心律明顯不規(guī)則，心率超過(guò)200次/分，應(yīng)懷疑為預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)。

　　下列心電圖表現(xiàn)提示為室性心動(dòng)過(guò)速：①室性融合波;②心室?jiàn)Z獲;③室房分離;④全部心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向呈同向性：即全部向上或向下。

　　【心電生理檢查】

　　心電生理檢查對(duì)確立室速的診斷有重要價(jià)值。若能在心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)記錄到希氏束波(H)，通過(guò)分析希氏束波開(kāi)始至心室波(V)開(kāi)始的間期(HV間期)，有助于室上速與室速的鑒別。室上速的HV間期應(yīng)大于或等于竇性心律時(shí)的HV間期，室速的HV間期小于竇性HV間期或?yàn)樨?fù)值(因心室沖動(dòng)通過(guò)希氏束-普肯耶系統(tǒng)逆?zhèn)?。由于導(dǎo)管位置不當(dāng)或希氏束波被心室波掩蓋，則無(wú)法測(cè)定HV間期。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作期間，施行心房超速起搏，如果隨著刺激頻率的增加，QRS波群的頻率相應(yīng)增加，且形態(tài)變?yōu)檎�常，說(shuō)明原有的心動(dòng)過(guò)速為室速。

　　應(yīng)用程序電刺激技術(shù)，大約95%的持續(xù)性單形性室速患者在發(fā)作問(wèn)歇期能誘發(fā)出與臨床相同的室速。程序電刺激或快速起搏可終止75%的持續(xù)性單形性室速發(fā)作，其余25%的室速發(fā)作則需直流電轉(zhuǎn)復(fù)。由于電刺激技術(shù)能復(fù)制與終止持續(xù)性單形性室速，可用作射頻消融治療時(shí)標(biāo)測(cè)和評(píng)價(jià)效果。

　　【處理】

　　首先應(yīng)決定哪些患者應(yīng)給予治療。目前除了β受體阻滯劑、胺碘酮以外，尚未能證實(shí)其他抗心律失常藥物能降低心臟性猝死的發(fā)生率。況且，抗心律失常藥物本身亦會(huì)導(dǎo)致或加重原有的心律失常。目前對(duì)于室速的治療，一般遵循的原則是：有器質(zhì)性心臟病或有明確誘因應(yīng)首先給以針對(duì)性治療;無(wú)器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性短暫室速，如無(wú)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)影響，處理的原則與室性期前收縮相同;持續(xù)性室速發(fā)作，無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病，應(yīng)給予治療。

　　(一)終止室速發(fā)作

　　室速患者如無(wú)顯著的血流動(dòng)力學(xué)障礙，首先給予靜脈注射利多卡因或普魯卡因胺，同時(shí)靜脈持續(xù)滴注。靜脈注射普羅帕酮亦十分有效，但不宜用于心肌梗死或心力衰竭的患者，其他藥物治療無(wú)效時(shí)，可選用胺碘酮靜脈注射或改用直流電復(fù)律。如患者已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足等癥狀，應(yīng)迅速施行電復(fù)律。洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療。

　　持續(xù)性室速患者，如病情穩(wěn)定，可經(jīng)靜脈插入電極導(dǎo)管至右室，應(yīng)用超速起搏終止心動(dòng)過(guò)速，但應(yīng)注意有時(shí)會(huì)使心率加快，室速惡化轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖覔鋭?dòng)或顫動(dòng)。

　　(二)預(yù)防復(fù)發(fā)

　　應(yīng)努力尋找和治療誘發(fā)及使室速持續(xù)的可逆性病變，例如缺血、低血壓及低血鉀等。治療充血性心力衰竭有助于減少室速發(fā)作。竇性心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心室率過(guò)于緩慢，亦有利于室性心律失常的發(fā)生，可給予阿托品治療或應(yīng)用人工心臟起搏。

　　在藥物預(yù)防效果大致相同的情況下，應(yīng)選擇其潛在毒副反應(yīng)較少者。例如，長(zhǎng)期應(yīng)用普魯卡因胺會(huì)引起藥物性紅斑狼瘡。已有左室功能不全者，避免應(yīng)用氟卡尼與丙吡胺。心肌梗死后患者不宜用氟卡尼、恩卡尼和莫雷西嗪(moricizine，乙嗎噻嗪)。普羅帕酮增加心臟驟停存活者的死亡率。QT間期延長(zhǎng)的患者優(yōu)先選用ⅠB類(lèi)藥物如美西律(慢心律)，β受體阻滯劑也可考慮。β受體阻滯劑能降低心肌梗死后猝死發(fā)生率，其作用可能主要通過(guò)降低交感神經(jīng)活性與改善心肌缺血實(shí)現(xiàn)。薈萃分析結(jié)果表明，胺碘酮顯著減少心肌梗死后或充血性心力衰竭患者的心律失常或猝死的發(fā)生率。藥物長(zhǎng)期治療應(yīng)密切注意各種不良反應(yīng)。維拉帕米對(duì)大多數(shù)室速的預(yù)防無(wú)效，但可應(yīng)用于“維拉帕米敏感性室速”患者，此類(lèi)患者通常無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)，QRS波群呈右束支傳導(dǎo)阻滯伴有電軸左偏。

　　單一藥物治療無(wú)效時(shí)，可聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的藥物，各自藥量均可減少。不應(yīng)使用單一藥物大劑量治療，以免增加藥物的不良反應(yīng)。

　　抗心律失常藥物亦可與埋藏式心室起搏裝置合用，治療復(fù)發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。植入式心臟復(fù)律除顫器、外科手術(shù)亦已成功應(yīng)用于選擇性病例。對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性單源性室速導(dǎo)管射頻消融根除發(fā)作療效甚佳。對(duì)某些冠心病合并室速的患者，單獨(dú)的冠脈旁路移植手術(shù)不能保證達(dá)到根除室速發(fā)作的目的。

　　【特殊類(lèi)型的室性心動(dòng)過(guò)速】

　　(一)加速性心室自主節(jié)律(accelerated idioventricular rhythm)

　　亦稱(chēng)緩慢型室速，其發(fā)生機(jī)制與自律性增加有關(guān)。心電圖通常表現(xiàn)為連續(xù)發(fā)生3～10個(gè)起源于心室的QRS波群，心率常為60～110次/分(圖3-3-26)。心動(dòng)過(guò)速的開(kāi)始與終止呈漸進(jìn)性，跟隨于一個(gè)室性期前收縮之后，或當(dāng)心室起搏點(diǎn)加速至超過(guò)竇性頻率時(shí)發(fā)生。由于心室與竇房結(jié)兩個(gè)起搏點(diǎn)輪流控制心室節(jié)律，融合波常出現(xiàn)于心律失常的開(kāi)始與終止時(shí)，心室?jiàn)Z獲亦很常見(jiàn)。

　　本型室速常發(fā)生于心臟病患者，特別是急性心肌梗死再灌注期間、心臟手術(shù)、心肌病、風(fēng)濕熱與洋地黃中毒。發(fā)作短暫或間歇。患者一般無(wú)癥狀，亦不影響預(yù)后。通常無(wú)需抗心律失常治療。

　　(二)尖端扭轉(zhuǎn)型室速

　　尖端扭轉(zhuǎn)(torsades de pointes)是多形性室性心動(dòng)過(guò)速的一個(gè)特殊類(lèi)型，因發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，宛如圍繞等電位線(xiàn)連續(xù)扭轉(zhuǎn)得名。頻率200～250次/分。其他特征包括，QT間期通常超過(guò)0.5秒，U波顯著。當(dāng)室性期前收縮發(fā)生在舒張晚期、落在前面T波的終末部可誘發(fā)室速。此外，在長(zhǎng)一短周期序列之后亦易引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速。(圖3-3-27)。尖端扭轉(zhuǎn)型室速亦可進(jìn)展為心室顫動(dòng)和猝死。臨床上，無(wú)QT間期延長(zhǎng)的多形性室速亦有類(lèi)似尖端扭轉(zhuǎn)的形態(tài)變化，但并非真的尖端扭轉(zhuǎn)，兩者的治療原則完全不同。

　　本型室速的病因可為先天性、電解質(zhì)紊亂(如低鉀血癥、低鎂血癥)、抗心律失常藥物(如ⅠA類(lèi)或Ⅲ類(lèi))、吩噻嗪和三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、顱內(nèi)病變、心動(dòng)過(guò)緩(特別是第三度房室傳導(dǎo)阻滯)等。

　　應(yīng)努力尋找和去除導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)的病因和停用有關(guān)藥物。首先給予靜脈注射鎂鹽(硫酸鎂2g，稀釋至40ml緩慢靜注，然后8mg/min靜脈滴注)，I A類(lèi)或Ⅲ類(lèi)藥物可使QT間期更加延長(zhǎng)，故不宜應(yīng)用。亦可使用臨時(shí)心房或心室起搏。起搏前可先試用異丙腎上腺素或阿托品。利多卡因、美西律或苯妥英鈉等常無(wú)效。先天性長(zhǎng)QT間期綜合征治療應(yīng)選用β受體阻滯劑。對(duì)于基礎(chǔ)心室率明顯緩慢者，可起搏治療，聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑。藥物治療無(wú)效者，可考慮左頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)，或置人埋藏式心臟復(fù)律除顫器。對(duì)于QRS波群酷似尖端扭轉(zhuǎn)，但QT間期正常的多形性室速，可按單形性室速處理，給予抗心律失常藥物治療。

　　三、心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)

　　心室撲動(dòng)與顫動(dòng)(ventricular flutter and ventricular fibrillation)常見(jiàn)于缺血性心臟病。此外，抗心律失常藥物，特別是引起QT間期延長(zhǎng)與尖端扭轉(zhuǎn)的藥物，嚴(yán)重缺氧、缺血、預(yù)激綜合征合并房顫與極快的心室率、電擊傷等亦可引起。心室撲動(dòng)與顫動(dòng)為致命性心律失常。

　　【心電圖檢查】

　　心室撲動(dòng)呈正弦圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150～300次/分(通常在200次/分以上)，有時(shí)難與室速鑒別。心室顫動(dòng)的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無(wú)法辨認(rèn)QRS波群、ST段與T波。急性心肌梗死的原發(fā)性心室顫動(dòng)，可由于舒張?jiān)缙诘氖倚云谇笆湛s落在T波上觸發(fā)室速，然后演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)(圖3-3-28)。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　臨床癥狀包括意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡、聽(tīng)診心音消失、脈搏觸不到、血壓亦無(wú)法測(cè)到。

　　伴隨急性心肌梗死發(fā)生而不伴有泵衰竭或心源性休克的原發(fā)性心室顫動(dòng)，預(yù)后較佳，搶救存活率較高，復(fù)發(fā)率很低。相反，非伴隨急性心肌梗死的心室顫動(dòng)，一年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)20%～30%。

　　心室撲動(dòng)與顫動(dòng)的治療參閱本篇第四章“心臟驟停與心臟性猝死”。