第三章 心律失常

　　第一節(jié) 概 述

　　【心臟傳導系統(tǒng)的解剖】

　　心臟傳導系統(tǒng)由負責正常心電沖動形成與傳導的特殊心肌組成。它包括竇房結、結間束、房室結、希氏束、左、右束支和普肯耶纖維網(圖3-3-1)。

　　竇房結是心臟正常竇性心律的起搏點，位于上腔靜脈人口與右心房后壁的交界處，長10～20mm，寬2～3mm。主要由P(起搏)細胞與T(移行)細胞組成。沖動在P細胞形成后，通過T細胞傳導至竇房結以外的心房組織。竇房結動脈起源于右冠狀動脈者占60%，起源于左冠狀動脈回旋支者占40%。

　　結間束連接竇房結與房室結，分成前、中與后三束。房室結位于房間隔的右后下部、冠狀竇開口前、三尖瓣附著部的上方，長7mm，寬4mm。其上部為移行細胞區(qū)，與心房肌接續(xù);中部為致密部，肌纖維交織排列;下部纖維呈縱向行走，延續(xù)至希氏束。房室結的血供通常來自右冠狀動脈。

　　希氏束為索狀結構，長15mm，起自房室結前下緣，穿越中央纖維體后，行走于室間隔嵴上，然后分成左、右束支。左束支稍后分為前、后分支，分別進入兩組乳頭肌。由于左束支最先抵達室間隔左室面，遂使該區(qū)域成為心臟最早的激動部位。右束支沿室間隔右側面行進，至前乳頭肌根部再分成許多細小分支。左、右束支的終末部呈樹枝狀分布，組成普肯耶纖維網，潛行于心內膜下。這些組織的血液供應來自冠狀動脈前降支與后降支。

　　沖動在竇房結形成后，隨即由結間通道和普通心房肌傳遞，抵達房室結及左心房。沖動在房室結內傳導速度極為緩慢，抵達希氏束后傳導再度加速。束支與普肯耶纖維的傳導速度均極為快捷，使全部心室肌幾乎同時被激動。最后，沖動抵達心外膜，完成一次心動周期。

　　心臟傳導系統(tǒng)接受迷走與交感神經支配。迷走神經興奮性增加抑制竇房結的自律性與傳導性，延長竇房結與周圍組織的不應期，減慢房室結的傳導并延長其不應期。交感神經的作用與迷走神經相反。

　　【心律失常的分類】

　　心律失常(cardiac arrhythmia)是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度或激動次序的異常。按其發(fā)生原理，區(qū)分為沖動形成異常和沖動傳導異常兩大類。

　　(一)沖動形成異常

　　1.竇性心律失常 ①竇性心動過速;②竇性心動過緩;③竇性心律不齊;④竇性停搏。

　　2.異位心律

　　(1)被動性異位心律：①逸搏(房性、房室交界區(qū)性、室性);②逸搏心律(房性、房室交界區(qū)性、室性)。

　　(2)主動性異位心律：①期前收縮(房性、房室交界區(qū)性、室性);②陣發(fā)性心動過速(房性、房室交界區(qū)性、房室折返性、室性);③心房撲動、心房顫動;④心室撲動、心室顫動。

　　(二)沖動傳導異常

　　1.生理性 干擾及房室分離。

　　2.病理性 ①竇房傳導阻滯;②房內傳導阻滯;③房室傳導阻滯;④束支或分支阻滯(左、右束支及左束支分支傳導阻滯)或室內阻滯。

　　3.房室間傳導途徑異常 預激綜合征。

　　按照心律失常發(fā)生時心率的快慢，可將其分為快速性心律失常與緩慢性心律失常兩大類。本章主要依據心律失常發(fā)生部位、同時參照心律失常時心率快慢進行分類，對常見心律失常的臨床表現(xiàn)、心電圖診斷、處理加以討論。

　　【心律失常發(fā)生機制】

　　心律失常的發(fā)生機制包括沖動形成的異常和(或)沖動傳導的異常。

　　(一)沖動形成的異常

　　竇房結、結間束、冠狀竇口附近、房室結的遠端和希氏束-普肯耶系統(tǒng)等處的心肌細胞均具有自律性。自主神經系統(tǒng)興奮性改變或其內在病變，均可導致不適當?shù)臎_動發(fā)放。此外，原來無自律性的心肌細胞，如心房、心室肌細胞，亦可在病理狀態(tài)下出現(xiàn)異常自律性，諸如心肌缺血、藥物、電解質紊亂、兒茶酚胺增多等均可導致自律性異常增高而形成各種快速性心律失常。

　　觸發(fā)活動(triggered activity)是指心房、心室與希氏束-普肯耶組織在動作電位后產生除極活動，被稱為后除極(after dep01arization)。若后除極的振幅增高并達到閾值，便可引起反復激動，持續(xù)的反復激動即構成快速性心律失常。它可見于局部出現(xiàn)兒茶酚胺濃度增高、心肌缺血-再灌注、低血鉀、高血鈣及洋地黃中毒時。

　　(二)沖動傳導異常

　　折返是快速心律失常的最常見發(fā)生機制。產生折返的基本條件是傳導異常，它包括：①心臟兩個或多個部位的傳導性與不應期各不相同，相互連接形成一個閉合環(huán);②其中一條通道發(fā)生單向傳導阻滯;③另一通道傳導緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠時間恢復興奮性;④原先阻滯的通道再次激動，從而完成一次折返激動。沖動在環(huán)內反復循環(huán)，產生持續(xù)而快速的心律失常(圖3-3-2)。

　　沖動傳導至某處心肌，如適逢生理性不應期，可形成生理性阻滯或干擾現(xiàn)象。傳導障礙并非由于生理性不應期所致者，稱為病理性傳導阻滯。

　　【心律失常的診斷】

　　(一)病史

　　心律失常的診斷應從詳盡采集病史人手。讓患者客觀描述發(fā)生心悸等癥狀時的感受。病史通常能提供對診斷有用的線索：①心律失常的存在及其類型;②心律失常的誘發(fā)因素：煙、酒、咖啡、運動及精神刺激等;③心律失常發(fā)作的頻繁程度、起止方式;④心律失常對患者造成的影響，產生癥狀或存在潛在預后意義;⑤心律失常對藥物和非藥物方法如體位、呼吸、活動等的反應。

　　(二)體格檢查

　　除檢查心率與節(jié)律外，某些心臟體征有助心律失常的診斷。例如，完全性房室傳導阻滯或房室分離時心律規(guī)則，因PR間期不同，第一心音強度亦隨之變化。若心房收縮與房室瓣關閉同時發(fā)生，頸靜脈可見巨大a波(canon wave)。左束支傳導阻滯可伴隨第二心音反常分裂。

　　頸動脈竇按摩通過提高迷走神經張力，減慢竇房結沖動發(fā)放頻率和延長房室結傳導時間與不應期，可對某些心律失常的及時終止和診斷提供幫助。其操作方法是：患者取平臥位，盡量伸展頸部，頭部轉向對側，輕輕推開胸鎖乳突肌，在下頜角處觸及頸動脈搏動，先以手指輕觸并觀察患者反應。如無心率變化，繼續(xù)以輕柔的按摩手法逐漸增加壓力，持續(xù)約5秒。嚴禁雙側同時施行。老年患者頸動脈竇按摩偶爾會引起腦梗死。因此，事前應在頸部聽診，如聽到頸動脈嗡鳴音應禁止施行。竇性心動過速對頸動脈竇按摩的反應是心率逐漸減慢，停止按摩后恢復至原來水平。房室結參與的折返性心動過速的反應是可能心動過速突然終止。心房顫動與撲動的反應是心室率減慢，后者房率與室率可呈2～4：1比例變化，隨后恢復原來心室率，但心房顫動與撲動依然存在。

　　(三)心電圖檢查

　　是診斷心律失常最重要的一項無創(chuàng)傷性檢查技術。應記錄12導聯(lián)心電圖，并記錄清楚顯示P波導聯(lián)的心電圖長條以備分析，通常選擇V，或Ⅱ導聯(lián)。系統(tǒng)分析應包括：心房與心室節(jié)律是否規(guī)則，頻率各為若干?PR間期是否恒定?P波與QRS波群形態(tài)是否正常?P波與QRS波群的相互關系等。

　　(四)長時間心電圖記錄

　　動態(tài)心電圖(Holter ECG monitoring)檢查使用一種小型便攜式記錄器，連續(xù)記錄患者24小時的心電圖，患者日常工作與活動均不受限制。這項檢查便于了解心悸與暈厥等癥狀的發(fā)生是否與心律失常有關、明確心律失�；蛐募∪毖�發(fā)作與日常活動的關系以及晝夜分布特征、協(xié)助評價抗心律失常藥物療效、起搏器或埋藏式心臟復律除顫器的療效以及是否出現(xiàn)功能障礙。

　　若患者心律失常間歇發(fā)作、且不頻繁，有時難以用動態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)。此時，可應用事件記錄器(event recorder)，記錄發(fā)生心律失常及其前后的心電圖，通過直接回放或經電話(包括手機)或互聯(lián)網將實時記錄的心電圖傳輸至醫(yī)院。尚有一種記錄裝置一段時間可埋植于患者皮下，裝置可自行啟動、檢測和記錄心律失常，可用于發(fā)作不頻繁、原因未明而可能系心律失常所致的暈厥患者。

　　(五)運動試驗

　　患者在運動時出現(xiàn)心悸癥狀，可作運動試驗協(xié)助診斷。但應注意，正常人進行運動試驗，亦可發(fā)生室性期前收縮。運動試驗診斷心律失常的敏感性不如動態(tài)心電圖。

　　(六)食管心電圖

　　解剖上左心房后壁毗鄰食管，因此，插人食管電極導管并置于心房水平時，能記錄到清晰的心房電位，并能進行心房快速起搏或程序電刺激。

　　食管心電圖結合電刺激技術對常見室上性心動過速發(fā)生機制的判斷可提供幫助，如確定是否存在房室結雙徑路。房室結折返性心動過速能被心房電刺激誘發(fā)和終止。食管心電圖能清晰地識別心房與心室電活動，便于確定房室分離，有助于鑒別室上性心動過速伴有室內差異性傳導與室性心動過速。食管快速心房起搏能使預激圖形明顯化，有助于不典型的預激綜合征患者確診。應用電刺激誘發(fā)與終止心動過速，可協(xié)助評價抗心律失常藥物療效。食管心房刺激技術亦用于評價竇房結功能。此外，快速心房起搏，可終止藥物治療無效的某些類型室上性折返性心動過速(圖3-3-3)。

　　(七)臨床心電生理檢查

　　心腔內心電生理檢查是將幾根多電極導管經靜脈和(或)動脈插入，放置在心腔內的不同部位輔以8～12通道以上多導生理儀同步記錄各部位電活動，包括右心房、右心室、希氏束、冠狀竇(反映左心房、室電活動)。與此同時，應用程序電刺激和快速心房或心室起搏，測定心臟不同組織的電生理功能;誘發(fā)臨床出現(xiàn)過的心動過速;預測和評價不同的治療措施(如藥物、起搏器、植入式心臟復律除顫器、導管消融與手術治療)的療效�；颊呓邮茈娚�理檢查，大多基于以下三個方面的原因：①診斷性應用：確立心律失常及其類型的診斷，了解心律失常的起源部位與發(fā)生機制;②治療性應用：以電刺激終止心動過速發(fā)作或評價某項治療措施能否防止電刺激誘發(fā)的心動過速;植入性電裝置能否正確識別與終止電誘發(fā)的心動過速;通過電極導管，以不同種類的能量(射頻、冷凍、超聲等)消融參與心動過速形成的心肌，以達到治愈心動過速的目的;③判斷預后：通過電刺激確定患者是否易于誘發(fā)室性心動過速、有無發(fā)生心臟性猝死的危險。患者進行心電生理檢查的主要適應證包括：

　　1.竇房結功能測定 當患者出現(xiàn)發(fā)作性暈厥癥狀，臨床懷疑病態(tài)竇房結綜合征，但缺乏典型心電圖表現(xiàn)，可進行心電生理檢查測定竇房結功能。測定指標包括：

　　(1)竇房結恢復時間(sinus node recovery time，SNRT)：于高位右心房起搏，頻率逐級加速，隨后驟然終止起搏。SNRT是從最后一個右房起搏波至第一個恢復的竇性心房波之間的時限。如將此值減去起搏前竇性周期時限，稱為校正的竇房結恢復時間(corrected CSNRT)。正常時，SNRT不應超過2000ms，CSNRT不超過525ms。

　　(2)竇房傳導時間(sinoatrial conduction time，SACT)：通過對心房程序期前刺激模擬具有不完全代償?shù)脑绮�進行測定和計算。SACT正常值不超過147ms。SNRT與SACT對病態(tài)竇房結綜合征診斷的敏感性各為50%左右，合用時可達65%，特異性為88%。因此，當上述測定結果異常時，確立診斷的可能性較大。若屬正常范圍，仍不能排除竇房結功能減低的可能性。此外，應同時檢測房室結與室內傳導功能，以便對應用起搏器的種類及其工作方式作出抉擇。

　　2.房室與室內傳導阻滯 體表心電圖往往不能準確判斷房室及室內傳導阻滯的部位，當需要了解阻滯的確切部位時，可作心電生理檢查。

　　房室傳導系統(tǒng)心電生理檢查內容包括：測定房室結維持1：1傳導的最高心房起搏頻率(正常不小于130次/分);以程序心房刺激測定房室結與希氏束-普肯耶系統(tǒng)的不應期，以及各種傳導間期，如：PA(反映心房內傳導)、AH(反映房室結傳導)、HV(反映希氏束-普肯耶系統(tǒng)傳導)(圖3-3-4)。

　　室內(希氏束分叉以下)傳導阻滯時體表心電圖PR間期可正�；蜓娱L，但HV間期延長(>55ms)。如HV間期顯著延長(>80ms)，提示患者發(fā)生完全性房室傳導阻滯的危險性頗高。HV間期延長對傳導障礙診斷的特異性高(約80%)，但敏感性低(約66%)。

　　3.心動過速 當出現(xiàn)以下幾種情況時應進行心電生理檢查：①室上性或室性心動過速反復發(fā)作伴有明顯癥狀，藥物治療效果欠佳者;②發(fā)作不頻繁難以作明確的診斷;③鑒別室上性心動過速伴有室內差異性傳導抑或室性心動過速有困難者;④進行系列的心電生理-藥理學試驗以確定抗心律失常藥物療效;評價各種非藥物治療方法的效果;⑤心內膜標測確定心動過速的起源部位，并同時進行導管消融治療。

　　4.不明原因暈厥 暈厥的病因包括心臟性與非心臟性兩大類。引起暈厥的三種常見的心律失常是：病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯及心動過速。暈厥患者應首先接受詳細的病史詢問、體格檢查、神經系統(tǒng)檢查。無創(chuàng)傷性心臟檢查包括體表心電圖、動態(tài)心電圖、運動試驗與傾斜試驗。如上述檢查仍未明確暈厥的病因，患者又患有器質性心臟病時，應接受心電生理檢查。此項檢查可在70%的患者獲得有診斷價值的結果。非器質性心臟病患者則僅為12%。