2020年健康管理師《基礎(chǔ)知識》高頻考點:在健康保險中的應(yīng)用

　　健康保險行業(yè)中健康管理的定義

　　是指保險管理與經(jīng)營機構(gòu)在為被保險人提供醫(yī)療服務(wù)保障和醫(yī)療費用補償?shù)倪^程中，利用醫(yī)療服務(wù)資源或利用與醫(yī)療、保健服務(wù)提供者的合作，以控制醫(yī)療風險或?qū)崿F(xiàn)差異化服務(wù)為目標，對客戶實施的健康指導和診療干預等服務(wù)活動。

　　健康保險行業(yè)中健康管理的分類

　　1.健康指導類：不與診療直接相關(guān)，而與其他健康行為相關(guān)的健康指導活動，以預防醫(yī)學為主要技術(shù)，通過降低疾病的發(fā)生率降低賠付風險。

　　一是健康咨詢——為客戶建立健康檔案和提供專業(yè)性信息服務(wù)入手，通過家庭咨詢醫(yī)師或健康咨詢熱線實現(xiàn)的個性化健康和診療咨詢，實現(xiàn)對參保人員健康和診療信息采集

　　二是健康維護——為客戶提供不同需求的健康體檢、健康評估和健康指導等健康促進服務(wù)，實現(xiàn)更具便捷性與及時性的疾病預防保健服務(wù)

　　2.診療干預類：參保人員在醫(yī)療機構(gòu)享受診療服務(wù)時，針對服務(wù)選擇、服務(wù)方式與服務(wù)過程等進行建議和管理的活動

　　一是就診服務(wù)：依托合作醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)的建立，為參保人員提供就診指引、門診或住院預約等綠色通道式就診服務(wù)，提高就醫(yī)的便捷性、及時性與合理性

　　二是診療保障：依托合作醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)師隊伍的組建，為客戶提供專家會診、家庭醫(yī)生和醫(yī)護上門等全程式的診療管理，滿足參保人員的診療需求。

　　【習題】在健康保險行業(yè)中應(yīng)用健康管理，其主要目的是提供健康服務(wù)與控制診療風險，因此可以將其分為

　　A.健康指導和診療干預

　　B.健康咨詢和就診管理

　　C.健康維護和就診服務(wù)

　　D.診療干預和健康維護

　　『正確答案』A——健康管理的分類為健康指導和診療干預。

　　健康管理在健康保險中的作用

　　健康保險是以經(jīng)營健康風險為核心內(nèi)容的金融服務(wù)業(yè)，而健康管理具備健康服務(wù)與風險管控的雙重功能，因此健康管理在健康保險領(lǐng)域中主要發(fā)揮延伸保險服務(wù)、控制醫(yī)療風險、拓寬保險投資領(lǐng)域的重要作用。

　　1.延伸保險服務(wù)內(nèi)容

　　2.控制保險賠付風險

　　3.拓寬保險投資領(lǐng)域

　　【習題】健康保險行業(yè)是金融行業(yè)，它的核心業(yè)務(wù)為

　　A.提供健康保障

　　B.實施風險管控

　　C.經(jīng)營健康管理

　　D.經(jīng)營健康風險

　　『正確答案』D——健康保險行業(yè)以經(jīng)營健康風險為核心內(nèi)容的金融服務(wù)行業(yè)。

　　健康保險對健康管理的意義

　　1.健康保險促進健康管理的資源配置與整合

　　2.健康保險可作為健康管理的戰(zhàn)略性市場渠道

　　3.健康保險能夠加強健康管理的良好認同度

　　【習題多選】健康保險對健康管理的意義有

　　A.促進健康管理的資源配置

　　B.加速健康管理的轉(zhuǎn)型

　　C.作為健康管理的戰(zhàn)略性市場渠道

　　D.加強健康管理的良好認同度

　　E.提升健康管理的技術(shù)研發(fā)

　　『正確答案』ACDE

　　『答案解析』健康保險對健康管理的意義：

　　(1)健康保險促進健康管理的資源配置與整合;

　　(2)健康保險可作為健康管理的戰(zhàn)略性市場渠道：健康管理服務(wù)與健康保險產(chǎn)品有機融合，有助于健康管理機構(gòu)將更多精力投入到健康管理技術(shù)研發(fā)中。

　　(3)健康保險能夠加強健康管理的良好認同度。

　　健康保險與健康管理的結(jié)合模式

　　根據(jù)市場戰(zhàn)略、技術(shù)能力、人力資源和管理能力不同，健康保險與健康管理的合作可分為三種不同模式

　　⊙服務(wù)完全外包模式

　　⊙自行提供服務(wù)模式

　　⊙共同投資模式

　　【習題多選】健康保險和健康管理的合作模式包括

　　A.服務(wù)完全外包模式

　　B.服務(wù)部分外包模式

　　C.自行提供服務(wù)模式

　　D.共同投資模式

　　E.客戶選擇模式

　　『正確答案』ACD

　　『復習』健康保險和健康管理的合作模式包括服務(wù)完全外包模式、自行提供服務(wù)模式、共同投資模式。

　　健康保險相關(guān)健康管理基本實踐技能

　　1.健康檔案

　　2.健康咨詢

　　3.健康評估

　　4.健康體檢

　　5.就醫(yī)服務(wù)

　　6.遠程醫(yī)療

　　7.慢病管理

　　健康咨詢：通過多種形式的健康咨詢，回答客戶提出的健康相關(guān)問題(診前咨詢、就醫(yī)指導、疾病預防、康復護理、慢性病管理、養(yǎng)生保健等)。

　　主動推送個性化健康資訊：節(jié)假日問候、節(jié)氣養(yǎng)生知識、疾病相關(guān)知識。

　　全面了解客戶，精準推薦服務(wù)

　　就醫(yī)服務(wù)：具備提供包括診前、診中、診后的全流程服務(wù)能力。

　　診前服務(wù)——主動與客戶進行溝通、獲知客戶病情，收集相關(guān)病歷資料，為客戶建立健康檔案

　　診中服務(wù)——提前到達就診醫(yī)院等候，將客戶導醫(yī)至相關(guān)診室，診室門口迎候，引導客戶檢查、檢驗，協(xié)助客戶取藥、繳費，整理收費單據(jù)、處方、化驗單，處理應(yīng)急情況

　　診后服務(wù)——根據(jù)醫(yī)囑及客戶疾病情況為客戶提供診后指導(診療建議、疾病相關(guān)知識、疾病康復建議等服務(wù))

　　遠程醫(yī)療：

　　⊙熟知各種病情及癥狀在遠程會診或二次診療中所需的準備材料(門診病歷、住院病歷、檢查、檢驗報告、醫(yī)學影像膠片等)

　　⊙能夠為客戶匹配合適的�？�

　　⊙在遠程會診中能夠記錄醫(yī)生的會診意見及建議，并記錄整理給客戶

　　慢病管理：

　　⊙根據(jù)醫(yī)學專家的指導意見——提供健康咨詢、健康評估、就醫(yī)指導、健康教育、體檢管理和健康提醒等服務(wù)

　　⊙客戶建立健康檔案

　　⊙被保險人申請就醫(yī)服務(wù)，提供陪診服務(wù)和探視服務(wù)

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