2017年健康管理師學(xué)考試大綱：第十四章 第1節(jié)

2017年健康管理師學(xué)考試大綱：第十四章 第1節(jié)

　　第十四章 特殊人群的健康管理

　　第一節(jié) 孕婦、乳母的健康管理

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目 錄

　　一、孕婦和乳母的生理特點(diǎn)

　　二、孕婦和乳母的健康風(fēng)險(xiǎn)

　　三、孕婦和乳母的健康管理

　　懷孕和哺乳階段是女性人生中的重要階段，因此對(duì)這部分群體和個(gè)體進(jìn)行健康的管理非常重要。從宏觀的角度來看，因?yàn)樵挟a(chǎn)婦的健康和死亡對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療發(fā)展水平比較敏感，通常孕產(chǎn)婦死亡水平代表著一個(gè)國(guó)家和地區(qū)宏觀社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平。從微觀的角度來看，婦女在懷孕和哺乳期間的健康關(guān)系到上下兩代人的生命和健康，此階段的健康管理也就顯得更加重要。

　　一、孕婦和乳母的生理特點(diǎn)

　　妊娠是很復(fù)雜的生理過程，孕婦在妊娠期間體內(nèi)會(huì)有一系列的生理調(diào)整，以適應(yīng)胎兒在子宮內(nèi)正常的生長(zhǎng)發(fā)育。妊娠期，在大量激素的影響下，母體的合成代謝增加，基礎(chǔ)代謝率升高。妊娠期婦女常伴有消化功能的改變，例如惡心、嘔吐、消化不良、便秘等反應(yīng)，對(duì)某些營(yíng)養(yǎng)素如鈣、鐵、維生素B12及葉酸的吸收能力增加。妊娠期胃腸道蠕動(dòng)減弱，易引起胃腸脹氣與便秘，妊娠晚期子宮壓迫直腸可加重便秘，并可因靜脈血流淤滯而出現(xiàn)痔瘡。妊娠期孕婦需要排出自身及胎兒的代謝廢物，因此腎功能負(fù)擔(dān)加重。妊娠期母體的體重發(fā)生明顯變化，一般體重增加11～12. 5kg。妊娠期婦女血漿容量及紅細(xì)胞量增加。血容量的增加幅度較紅細(xì)胞增加的幅度大，致使血液相對(duì)稀釋，血中血紅蛋白濃度下降，可出現(xiàn)生理性貧血。孕婦在妊娠晚期隨著紅細(xì)胞增生及胎兒成長(zhǎng)容易出現(xiàn)缺鐵。妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，部分凝血因子增加，血小板略有減少。妊娠期間的口腔衛(wèi)生值得注意，由于孕婦體內(nèi)的雌激素、孕激素增多，內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生很大變化，使牙齦的毛細(xì)血管擴(kuò)張、彎曲、彈性減弱，導(dǎo)致血液淤滯，血管壁的通透性增加，加之，進(jìn)食次數(shù)增多，以及早期頻繁嘔吐，為口腔中的細(xì)菌滋生創(chuàng)造了條件。

　　產(chǎn)后哺乳期的生理變化與妊娠期變化是連續(xù)的，開始逐步恢復(fù)至孕前狀態(tài)，泌乳是這個(gè)時(shí)期的主要生理特征。妊娠晚期就可由乳房擠出少量黃色清水樣乳汁，直至產(chǎn)后2～3天仍分泌初乳，以后在腺垂體催乳素的作用下，乳腺充血腫脹，分泌乳汁，并且量逐漸增多。產(chǎn)后2～3日乳房增大皮膚緊張，表面靜脈擴(kuò)張充血，有時(shí)可形成硬結(jié)并使產(chǎn)婦感到疼痛。哺乳期給胎兒哺乳有利于母體生殖器官及有關(guān)器官組織更快恢復(fù)。初乳中含有大量免疫蛋白，是新生兒早期理想的天然食物。接下來的過渡乳中乳糖和脂肪的含量逐漸增多，而蛋白質(zhì)的含量有所下降。成熟乳富含蛋白質(zhì)、乳糖、脂肪等多種營(yíng)養(yǎng)素。因此，母乳是嬰兒的天然食品，在正常條件下一般提倡母乳喂養(yǎng)。與此同時(shí)，哺乳期女性的心理變化也是這一時(shí)期比較顯著的特征，初為人母的女性通常心理變化比較復(fù)雜，與其在妊娠期的心理狀態(tài)、對(duì)分娩經(jīng)過的承受能力、環(huán)境及社會(huì)因素有關(guān)。

　　二、孕婦和乳母的健康風(fēng)險(xiǎn)

　　(一)個(gè)體因素

　　孕婦的一些個(gè)體因素會(huì)給孕婦的健康帶來風(fēng)險(xiǎn)。如孕婦先天性子宮畸形;輸卵管發(fā)育不良;年齡小于18歲或大于35歲;身高<1.5米;體重<40或>70公斤;有過畸形兒的妊娠史;家族有遺傳病或畸形史;原因不明的2次以上自然流產(chǎn)史;以往有死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡的病史;骨骼發(fā)育異常尤其是骨盆狹窄或畸形;既往或目前患內(nèi)外科、婦科疾病;早孕反應(yīng)很重、尿酮體陽性等。這些因素可能導(dǎo)致孕婦的流產(chǎn)、早產(chǎn)、異位妊娠等異常妊娠結(jié)局。對(duì)于乳母，乳房發(fā)育的一些異常會(huì)給乳母哺乳過程帶來健康問題。

　　(二)環(huán)境因素

　　工作和生活環(huán)境中的不良因素，如一些化學(xué)物質(zhì)(酒精、吸煙、鉛、鎘等)和物理因素(如噪音、高溫、X光等)會(huì)影響孕婦健康，進(jìn)而可能對(duì)胚胎或胎兒造成損害。社會(huì)文化(文化程度、貧富、宗教)、孕產(chǎn)婦所處的社會(huì)和家庭環(huán)境也會(huì)間接影響孕婦和乳母的健康。

　　(三)行為因素和生活方式

　　孕婦在妊娠期間受到創(chuàng)傷、感染或自身精神高度緊張等都可能引起不良的妊娠結(jié)局，常見的是流產(chǎn)、胎兒畸形。孕婦和乳母的不合理用藥也是影響健康的突出危險(xiǎn)因素，已有的研究表明藥物的性質(zhì)、服用劑量、服用時(shí)間的不同可能會(huì)引起胎兒或嬰兒不同的健康問題，值得引起重視。孕婦營(yíng)養(yǎng)是妊娠期保健的重要方面，妊娠期營(yíng)養(yǎng)不良可能導(dǎo)致孕婦的營(yíng)養(yǎng)缺乏病。例如，缺乏鐵、葉酸、維生素B12。容易引起營(yíng)養(yǎng)性貧血，維生素D缺乏引起骨質(zhì)軟化病，蛋白質(zhì)嚴(yán)重缺乏引起營(yíng)養(yǎng)不良性水腫等。營(yíng)養(yǎng)缺乏對(duì)胎兒影響也較為嚴(yán)重，可引起胎兒出生低體重、早產(chǎn)、圍生期死亡率增加、腦發(fā)育受損、先天畸形。此外，合理利用已有的衛(wèi)生服務(wù)是妊娠期健康的重要保障。目前醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)可以提供的包括計(jì)劃懷孕前的體檢、妊娠早期建卡、定時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前檢查、異常情況及時(shí)終止妊娠、住院分娩等服務(wù)。近些年來隨著醫(yī)療服務(wù)水平的提高，越來越提倡計(jì)劃懷孕，即在懷孕前半年夫妻雙方開始為懷孕做相應(yīng)的準(zhǔn)備，注意營(yíng)養(yǎng)和生活方式、避免環(huán)境危險(xiǎn)因素等，以最佳的身體和心理狀態(tài)進(jìn)入妊娠期。

　　三、孕婦和乳母的健康管理

　　妊娠期可以分為3個(gè)階段，妊娠早期(孕12周之前)、妊娠中期(孕12周至孕27周)、妊娠晚期(孕28周至孕40周)

　　(一)妊娠早期的健康管理

　　孕婦的健康管理首先應(yīng)該從孕婦識(shí)別早孕開始。有性生活的婦女，以往月經(jīng)正常，一旦月經(jīng)超期未潮，首先應(yīng)該想到可能是懷孕，并及時(shí)去醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)檢查確診。確診已經(jīng)懷孕并適宜生育的孕婦，應(yīng)該定期做產(chǎn)前檢查。孕 12周之前在醫(yī)院建立檔案，12周后要定期檢查，如有高危因素，如孕婦年齡過小或是高齡產(chǎn)婦、有不良妊娠史、有疾病遺傳史、有內(nèi)外婦科疾病等，應(yīng)增加檢查次數(shù)。通過每次產(chǎn)前檢查和及時(shí)篩查，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危因素，有孕婦本人基本情況(如年齡、體重、身高等)、不良孕產(chǎn)史、內(nèi)科合并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥等。通常情況下，孕婦到醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)檢查的次數(shù)是前3個(gè)月至少一次，27孕周前每4周一次，28～35孕周每2周一次，36孕周后每周一次。有異常的孕婦應(yīng)增加產(chǎn)前檢查的次數(shù)。

　　妊娠早期是胚胎細(xì)胞分裂活躍、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的關(guān)鍵期，也是胚胎最敏感的時(shí)期，應(yīng)該避免接觸有毒物質(zhì)(如農(nóng)藥)、X線，治療疾病使用藥物應(yīng)該聽從醫(yī)生的建議。妊娠早期要避免工作場(chǎng)所和生活環(huán)境中不良因素，如噪聲、輻射、高溫、裝修材料黏合劑等。在妊娠期應(yīng)該避免感染疾病，治療疾病需要在醫(yī)生指導(dǎo)下慎重用藥。邊遠(yuǎn)山區(qū)或新生兒破傷風(fēng)高發(fā)區(qū)，沒有接受過破傷風(fēng)類毒素全程免疫接種的孕婦應(yīng)該到醫(yī)院去注射破傷風(fēng)類毒素。妊娠早期的孕婦應(yīng)避免過重的體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)，以防流產(chǎn)、早產(chǎn)或早破水，但適當(dāng)運(yùn)動(dòng)還是必要的。

　　妊娠期膳食應(yīng)該隨著生理變化和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的狀況而合理進(jìn)行調(diào)配。因?yàn)槿焉镌缙谥饕�是胚胎發(fā)育階段，所需要營(yíng)養(yǎng)與妊娠前差別不大，但重要的是合理膳食。妊娠早期的膳食應(yīng)以清淡、易消化、口感好為主要原則。建議每日服用適量葉酸和維生素B12等，以預(yù)防神經(jīng)管畸形的發(fā)生。孕婦要適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、保持良好心態(tài)，避免吸煙、飲酒和過量攝入咖啡因�！吨袊�(guó)居民膳食指南》(2007)指出孕早期婦女在一般人群膳食指南十條基礎(chǔ)上，還應(yīng)補(bǔ)充以下5條內(nèi)容：①膳食清淡、適口;②少食多餐;③保證攝入足量富含糖類的食物;④多攝入富含葉酸的食物并補(bǔ)充葉酸;⑤戒煙、禁酒。

　　由于體內(nèi)激素的變化，孕婦很容易出現(xiàn)牙齦出血、腫脹，口臭，引起的牙齦炎稱為“妊娠期牙齦炎”。因此要重視妊娠期口腔衛(wèi)生，掌握口腔保健的方法，堅(jiān)持每日兩次有效刷牙，飯后漱口。做好定期口腔檢查和適時(shí)的口腔治療。只要重視并做好口腔清潔保健，可以有效預(yù)防妊娠期牙齦炎的發(fā)生。妊娠期里口腔疾病發(fā)展較快，定期檢查能夠保證早發(fā)現(xiàn)、早治療，使病灶局限在小范圍。對(duì)于較嚴(yán)重的口腔疾病，應(yīng)選在合適的時(shí)間治療。妊娠早期治療有可能引起早產(chǎn)，妊娠晚期許多藥物及麻醉不能使用，所以合適的治療時(shí)間是妊娠中期。

　　孕婦的情緒與嬰兒的發(fā)育有著密切的聯(lián)系。妊娠早期的過度不安可能會(huì)導(dǎo)致胚胎發(fā)育不良，流產(chǎn)并引起胎兒畸形。孕婦應(yīng)該以喜悅的心情接受懷孕，學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié)，善于緩解不健康的情緒，保持穩(wěn)定、樂觀、良好的心態(tài)，使胎兒有一個(gè)良好安全的生長(zhǎng)環(huán)境。

　　如果在妊娠早期出現(xiàn)早孕反應(yīng)過于嚴(yán)重、陰道流血等癥狀，應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

　　(二)妊娠中期的健康管理

　　妊娠中期的孕婦要定期進(jìn)行臨床檢查，包括體檢、化驗(yàn)、B超等。存在高危因素的人群要進(jìn)行產(chǎn)前診斷，可以在形態(tài)學(xué)、染色體、酶學(xué)、代謝產(chǎn)物和基因五個(gè)水平進(jìn)行產(chǎn)前診斷，判定胎兒是否有先天性疾病，為能否繼續(xù)妊娠提供科學(xué)依據(jù)。

　　在妊娠中期，孕婦要適當(dāng)休息，每天保證充足的睡眠(8～10h)，取左側(cè)臥位，改善胎兒的供氧。妊娠中期的每天應(yīng)該做孕婦體操，活動(dòng)關(guān)節(jié)，鍛煉肌肉，同時(shí)可以緩解因妊娠中期姿勢(shì)失去平衡而引起身體某些部位的不舒服感。妊娠中期堅(jiān)持每天鍛煉能夠松弛韌帶和肌肉，使身體以柔韌而健壯的狀態(tài)進(jìn)入妊娠晚期和分娩。國(guó)內(nèi)外許多運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為，正常健康的孕婦在妊娠期間能夠安全地從事體育鍛煉，只要沒有出現(xiàn)異常情況就可以堅(jiān)持下去。在運(yùn)動(dòng)過程中要注意熱身、補(bǔ)液、適度等原則。

　　《中國(guó)居民膳食指南》 (2007)指出孕中、末期婦女在一般人群膳食指南10條基礎(chǔ)上，還應(yīng)補(bǔ)充以下5條內(nèi)容：①適當(dāng)增加魚、禽、蛋、瘦肉、海產(chǎn)品的攝入量;②適當(dāng)增加奶類的攝入;③常吃含鐵豐富的食物;④適量身體活動(dòng)，維持體重的適宜增長(zhǎng);⑤禁煙戒酒，少吃刺激性食物。

　　妊娠期能量的增加是為了滿足胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、母體組織增長(zhǎng)、母體蛋白質(zhì)和脂肪貯存及代謝增加的能量需要，但能量的攝入量與消耗量應(yīng)保持平衡。妊娠中期的膳食應(yīng)廣泛選擇和食用新鮮的乳、蛋、禽、魚、肉、蔬菜和水果等，以保證母體和胎兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的需求。妊娠期的營(yíng)養(yǎng)不良使胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育延緩，早產(chǎn)兒發(fā)生率及圍產(chǎn)期新生兒死亡率增加，腦發(fā)育受損。但如果孕婦營(yíng)養(yǎng)過剩、體重增加過度，易出現(xiàn)巨大兒，增加難產(chǎn)的危險(xiǎn)性。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)2000年修訂的膳食參考攝入量 (DRls) 建議孕婦自妊娠4個(gè)月開始每日增加能量攝入量0. 84MJ (200kCal)。除了數(shù)量保證外，還要保證優(yōu)質(zhì)的動(dòng)物及豆類蛋白質(zhì)的攝入至少占1/3以上。妊娠期對(duì)無機(jī)鹽的需要量增加，易缺乏的主要是鈣、鐵、鋅、碘等。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)建議妊娠中期婦女鈣的每日適宜攝入量(AI)為1000mg，鐵的AI為25mg。

　　在妊娠中期孕婦應(yīng)加強(qiáng)自我監(jiān)護(hù)，如數(shù)胎動(dòng)、測(cè)體重、家屬配合測(cè)胎心等。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的頭疼、頭暈、陰道出血等要及時(shí)就醫(yī)。

　　(三)妊娠晚期的健康管理

　　妊娠晚期的重點(diǎn)是監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育，防治妊娠并發(fā)癥，做好分娩前的準(zhǔn)備。妊娠晚期，孕28～36周，每2周去醫(yī)院檢查1次，孕37周以后每周檢查1次。包括常規(guī)保健內(nèi)容(產(chǎn)科檢查和輔助檢查)、骨盆測(cè)量、胎兒監(jiān)測(cè)。

　　全妊娠期體重增長(zhǎng)的最佳標(biāo)準(zhǔn)是12. 5kg。妊娠晚期的營(yíng)養(yǎng)應(yīng)該在妊娠中期的基礎(chǔ)上適當(dāng)調(diào)整。妊娠晚期合理控制總熱量，多食纖維食物，高質(zhì)量蛋白質(zhì)、新鮮蔬菜、補(bǔ)充維生素及礦物質(zhì)，可少食多餐，并要監(jiān)測(cè)空腹及餐后2h血糖。需要增加蛋白質(zhì)、必需脂肪酸的攝入，多吃動(dòng)物蛋白和大豆蛋白，多吃瘦肉、海魚等。補(bǔ)充鈣攝入，每日需要1200～ 1500mg，可多喝牛奶、魚和蝦。妊娠晚期，胎兒肝要貯存鐵，孕婦需要多吃動(dòng)物肝臟和血豆腐。妊娠晚期的熱量不能補(bǔ)充太多，尤其是最后一個(gè)月，要適當(dāng)限制飽和脂肪酸和糖類，限制肥肉和谷物的過多攝入，以免胎兒過大，影響分娩。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)2000年修訂的膳食參考攝入量(DRls) 建議孕婦妊娠后期鈣的每日適宜攝入量(AI)為1500mg，鐵的AI為35mg，鋅的每日推薦攝入量(RNI) 20mg，碘的RNI為200μg，維生素A的AI為3000IU，維生素B1的RNI為1.5mg，維生素B12的AI為2.6μg，維生素B6的AI為2. 0mg，維生素C的RNI為130mg，維生素D的RNI為400IU。

　　一些研究表明，陰道的各種感染可能與胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、低出生體重有關(guān)，因此對(duì)篩查陰道感染陽性者可以口服敏感、毒性小的抗生素來預(yù)防多種并發(fā)癥。

　　(四)哺乳期的健康管理

　　產(chǎn)后42天內(nèi)，產(chǎn)婦身體逐步恢復(fù)到懷孕前的狀態(tài)，尤其是生殖器基本恢復(fù)正常，除乳房以外。母乳是嬰兒最好的食物，初乳對(duì)嬰兒的健康格外重要。早期的持續(xù)的母嬰接融能夠增加母乳喂養(yǎng)的時(shí)間和效率，所以產(chǎn)后應(yīng)該在短時(shí)間內(nèi)開始哺乳，在新生兒出生后提倡“三早”，即早接觸、早吸吮、早開奶。

　　乳母每天分泌600～800ml的乳汁來喂養(yǎng)嬰兒。當(dāng)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，需動(dòng)用母體營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備來維持乳汁成分的恒定。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦在哺乳1-6個(gè)月乳母應(yīng)每日增加能量攝入2.IMJ (500kCal)。哺乳期婦女?dāng)z入適量的蛋白質(zhì)對(duì)維持嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育、免疫和行為功能等十分重要，中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦乳母應(yīng)比非妊娠婦女每日多攝入20g膳食蛋白質(zhì)。膳食脂肪的種類與乳汁脂肪的成分關(guān)系密切，中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦乳母每日膳食脂肪供給量應(yīng)以其能量占總能量攝入的20%～25%為宜。人乳中的主要礦物質(zhì)(鈣、磷、鎂、鉀、鈉)的濃度一般不受膳食的影響。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)根據(jù)國(guó)內(nèi)外資料綜合考慮后，建議乳母鈣的AI為1200mg，鐵的AI為25 mg。乳母膳食中的各種維生素都應(yīng)適量增加。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦乳母膳食維生素A的RNI為1200t)µg RE，維生素B1的RNI為1.8 mg，維生素B2的RNI為1.7 mg，維生素B6的AI為1.9 mg，維生素B12的RNI為2.8ug，維生素C的RNI為130 mg�？傊�，哺乳期膳食原則是保證供給足夠的能量，多吃富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，同時(shí)多吃富含膳食纖維的食物防止便秘，還要適量補(bǔ)充維生素和鐵劑。乳母每天應(yīng)多喝牛奶以補(bǔ)充鈣。

　　哺乳期婦女需要注意乳房的護(hù)理，包括熱敷、按摩和擠奶等，以減輕乳房脹痛和維持乳汁的繼續(xù)分泌。如喂奶姿勢(shì)不正確或使用肥皂水、酒精等清洗乳房，都容易引起乳頭干裂而產(chǎn)生疼痛，一旦發(fā)生可每次擠少量乳汁涂于乳頭上。

　　哺乳期常常由于乳汁淤積而引起急性乳腺炎，一方面，乳汁淤積很可能導(dǎo)致入侵細(xì)菌的繁殖生長(zhǎng)，而導(dǎo)致乳汁淤積的原因主要有乳頭發(fā)育不好(過小或內(nèi)陷)，妨礙哺乳，而乳汁分泌過多或嬰兒吸乳少、哺乳姿勢(shì)不正確、乳腺管不通暢等也會(huì)造成乳汁淤積;而另一方面，細(xì)菌也可能常由乳頭破損、皸裂處入侵，沿淋巴管入侵是感染的主要途徑。嬰兒口含乳頭睡覺或嬰兒患有口腔炎吸乳時(shí)，細(xì)菌可直接侵入乳腺管，上行至腺小葉而發(fā)生感染。產(chǎn)后的1個(gè)月內(nèi)是急性乳腺炎的高發(fā)期;而6個(gè)月后的嬰兒開始長(zhǎng)牙，這個(gè)階段乳頭也容易受到損傷，應(yīng)該小心預(yù)防;而斷奶期更要警惕急性乳腺炎的發(fā)生。哺乳期淤乳引起的急性乳腺炎早期要積極治療，做好乳房按摩，對(duì)疏通乳管、消腫散結(jié)起到重要作用。伴有乳頭破裂感染的及時(shí)治療。

　　哺乳期用藥要謹(jǐn)慎，一些藥物，如磺胺類、四環(huán)素類、阿托品、苯巴比妥等，可經(jīng)乳汁排出，哺乳期婦女用量過多，可以導(dǎo)致嬰兒中毒受害。

　　產(chǎn)婦產(chǎn)后可能會(huì)發(fā)生產(chǎn)后抑郁，發(fā)生在產(chǎn)后6周內(nèi)，一般持續(xù)到產(chǎn)后6個(gè)月。其臨床表現(xiàn)與一般抑郁癥狀類似，預(yù)后較好。治療上以心理治療為主。

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