2017年健康管理師學(xué)考試大綱：第八章 第3節(jié)

2017年健康管理師學(xué)考試大綱：第八章 第3節(jié)

　　第八章 健康信息采集與檔案管理

　　第三節(jié) 居民健康檔案的建立與管理

　　居民健康檔案是衛(wèi)生保健服務(wù)中不可缺少的工具。它是居民健康管理(疾病防治、健康保護(hù)、健康促進(jìn))過(guò)程的規(guī)范、科學(xué)記錄。通過(guò)建立個(gè)人、家庭和社區(qū)健康檔案，能夠了解和掌握社區(qū)居民的健康狀況和疾病構(gòu)成，了解社區(qū)居民主要健康問(wèn)題和衛(wèi)生問(wèn)題的流行病學(xué)特征，為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對(duì)性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要建立完善的社區(qū)居民健康檔案，并嚴(yán)格管理和有效利用，有針對(duì)性地開展系統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

　　一、建立居民健康檔案的基本要求

　　1.資料的真實(shí)性

　　健康檔案是由各種原始資料組成的，這些原始資料應(yīng)能真實(shí)地反映居民當(dāng)時(shí)的健康狀況，如實(shí)地記載居民的病情變化、治療經(jīng)過(guò)、康復(fù)狀況等詳盡的資料。在記錄時(shí)，對(duì)于某些不太明晰的情況，一定要通過(guò)調(diào)查獲取真實(shí)的結(jié)果，絕不能想當(dāng)然地加以描述。已經(jīng)記錄在案的資料，絕不能出于某種需要而任意改動(dòng)。健康檔案除了具有醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力，這就需要保證資料的真實(shí)可靠。

　　2.資料的科學(xué)性

　　居民健康檔案作為醫(yī)學(xué)信息資料，應(yīng)按照醫(yī)學(xué)科學(xué)的通用規(guī)范進(jìn)行記錄。各種圖表制作、文字描述、計(jì)量單位使用都要符合有關(guān)規(guī)定，做到準(zhǔn)確無(wú)誤，符合標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)際工作中經(jīng)常使用的健康問(wèn)題的名稱，要符合疾病分類的標(biāo)準(zhǔn)，健康問(wèn)題的描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范。

　　3.資料的完整性

　　居民健康檔案在記錄方式上雖然比較簡(jiǎn)潔，但記錄的內(nèi)容必須完整。這種完整性一是體現(xiàn)在各種資料必須齊全，一份完整的健康檔案應(yīng)該包括個(gè)人、家庭和社區(qū)3個(gè)部分;二是所記錄的內(nèi)容必須完整，如居民個(gè)人健康檔案應(yīng)包括病人的就醫(yī)背景、病情變化、評(píng)價(jià)結(jié)果、處理計(jì)劃等。

　　4.資料的連續(xù)性

　　以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式及其使用的一些表格與傳統(tǒng)的以疾病為導(dǎo)向的記錄方式有顯著區(qū)別。以疾病為導(dǎo)向的記錄方式是以病人某次患病為一個(gè)完整資料保存下來(lái)的，對(duì)病人整個(gè)生命過(guò)程中的健康變化很難形成一個(gè)連續(xù)性的資料。而以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式是把居民的健康問(wèn)題進(jìn)行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性。而且通過(guò)病情流程表，可以把健康問(wèn)題的動(dòng)態(tài)變化記錄下來(lái)。

　　5.資料的可用性

　　一份理想的健康檔案不應(yīng)成為一疊被隔離在柜子里，長(zhǎng)期貯存起來(lái)的“死資料”，而應(yīng)該是保管簡(jiǎn)便，查找方便，能充分體現(xiàn)其使用價(jià)值的“活”資料。這就需要我們對(duì)健康檔案的設(shè)計(jì)一定要注重科學(xué)合理，記錄格式要簡(jiǎn)潔明了，文句描述要條理清晰，善于使用關(guān)鍵詞和關(guān)鍵句。

　　二、個(gè)人健康檔案

　　個(gè)人健康檔案是指一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過(guò)程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和。

　　個(gè)人健康檔案包括兩部分內(nèi)容：一是以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康問(wèn)題記錄;二是以預(yù)防為導(dǎo)向的記錄。以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康問(wèn)題記錄通常包括病人的基礎(chǔ)資料、個(gè)人生活行為習(xí)慣記錄、健康問(wèn)題描述、健康問(wèn)題隨訪記錄、轉(zhuǎn)會(huì)診記錄等。以預(yù)防為導(dǎo)向的記錄通常包括預(yù)防接種、健康體檢記錄等，通過(guò)預(yù)防服務(wù)的實(shí)施，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病患及危險(xiǎn)因素，并加以干預(yù)的目的。結(jié)合兩方面要素，個(gè)人健康檔案包括3類表格：居民基本情況、健康體檢表、服務(wù)記錄表(接診記錄、各種重點(diǎn)人群隨訪表、計(jì)劃免疫記錄表、會(huì)診與轉(zhuǎn)診記錄表)等。

　　(一)問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄

　　個(gè)人基礎(chǔ)資料、問(wèn)題描述、健康問(wèn)題隨訪記錄、轉(zhuǎn)會(huì)診記錄構(gòu)成了以問(wèn)題為導(dǎo)向記錄方式的基本要素。

　　1.基本資料

　　個(gè)人的基礎(chǔ)資料包括：①個(gè)人的人口學(xué)資料，如年齡、性別、教育程度、職業(yè)、婚姻狀況、種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、家庭狀況及家庭重大事件。②健康行為資料，如吸煙、酗酒、運(yùn)動(dòng)、飲食習(xí)慣、就醫(yī)行為等。③臨床資料，如病人的主訴、過(guò)去史、家族史、個(gè)人史(藥物過(guò)敏史、月經(jīng)史、生育史等)、各種檢查及結(jié)果、心理精神評(píng)估資料等(表8-1、表8-2)。

表8-1  個(gè)人基本信息表
姓名：編號(hào)□□□□□□□□
姓名		0未知的性別  1男 2女2未說(shuō)明的性別□							出生日期	□□□□□□□□
身份證號(hào)						工作單位
本人電話				聯(lián)系人姓名					聯(lián)系電話
常住類型		1戶籍  2非戶籍□			民族	1漢族  2少數(shù)民族_______________   □
血型		1 A型   2 B型3 O型 4 AB型   5 不祥/RH陰性：1 否   2 是   3 不祥□/□
文化程度		1 文盲及半文盲   2 小學(xué)   3 初中   4 高中/技校/中專  5 大學(xué)專科及以上  6 不祥□
職業(yè)		1 國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人  2 專業(yè)技術(shù)人員  3 辦事人員和有關(guān)人員  4 商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員  5 農(nóng)、林、牧、漁、水利生產(chǎn)人員  6 生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員級(jí)有關(guān)人員  7 軍人  8 不便分類的其他從業(yè)人員□
婚姻狀況		1 未婚2 已婚3 喪偶4 離婚5 未說(shuō)明的婚姻狀況□
醫(yī)療費(fèi)用 支付方式		1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)  2 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)  3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療  4 貧困救助  5 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)   6 全公費(fèi)  7 全自費(fèi)  8 其他________________________□/□/□
藥物過(guò)敏史		1 無(wú)有：  2 青霉素  3 磺胺  4 鏈霉素  5 其他
既 往 史	疾病	1 無(wú)  2 高血壓  3 糖尿病  4 冠心病  5 慢性阻塞性肺疾病  6 惡性腫瘤  7 腦卒中  8 重性精神疾病   9 結(jié)核病  10 肝炎  11 其他法定傳染病  12 其他______ □確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/ □確診時(shí)間確診時(shí)間年月 □確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/ □確診時(shí)間確診時(shí)間年月
	手術(shù)	1 無(wú)  2 有：名稱1______時(shí)間___________/  名稱2__________時(shí)間______   □
	外傷	1 無(wú)  2 有：名稱1______時(shí)間___________/  名稱2__________時(shí)間______   □
	輸血	1 無(wú)  2 有：原因1______時(shí)間___________/  原因2__________時(shí)間______   □
家 族 史		父親	□/□/□/□/□/□___________				母親	□/□/□/□/□/□___________
		兄弟姐妹	□/□/□/□/□/□___________				子女	□/□/□/□/□/□___________
		1 無(wú)  2 高血壓  3 糖尿病  4冠心病  5 慢性阻塞性肺疾病  6 惡性腫瘤  7 腦卒中  8 重性精神疾病  9 結(jié)核病  10 肝炎  11 先天畸形  12 其他
遺傳 病史		1 無(wú)  2 有：疾病名稱____________________
殘疾情況		1 無(wú)殘疾  2 視力殘疾  3 聽力殘疾  4 言語(yǔ)殘疾 5 肢體殘疾  6 智力殘疾  7 精神殘疾  8 其他殘疾_________________  □/□/□/□/□/□

　　2.健康問(wèn)題隨訪記錄表

　　健康問(wèn)題隨訪記錄表( flow sheet)是對(duì)某一主要健康問(wèn)題的進(jìn)展情況進(jìn)行跟蹤的動(dòng)態(tài)記錄，多用于慢性病人的病情記錄。病情流程表的內(nèi)容一般為事先設(shè)定好的，可包括癥狀、體征、輔助檢查、用藥、轉(zhuǎn)診原因等。

　　在實(shí)際工作中，通過(guò)使用流程表，健康管理者可方便地利用表中記錄的資料，快速了解居民某特定健康問(wèn)題的進(jìn)展，并對(duì)干預(yù)效果作出及時(shí)的評(píng)估。若對(duì)該表格記錄資料定期進(jìn)行小結(jié)，不僅可以達(dá)到以上目的，還有助于健康管理者自我學(xué)習(xí)和加強(qiáng)臨床經(jīng)驗(yàn)的積累。高血壓患者隨防服務(wù)記錄見表8-3。

表8-2  個(gè)人生活行為習(xí)慣表
姓名：編號(hào)：□□□□□□□□
記錄日期	____年____月___日			責(zé)任醫(yī)生
生活行為習(xí)慣
吸煙史	是否吸煙		1 從不吸煙  2過(guò)去吸，已戒煙  3 吸煙□
	開始吸煙時(shí)間		__________歲		戒煙時(shí)間	__________歲
	吸煙量		平均每日吸煙___支		以往平均每日吸煙____支
飲酒史	是否飲酒		1 從不  2 偶爾  3 經(jīng)常  4 每天□
	常飲酒類		1 白酒  2 啤酒  3 黃酒  4 紅酒□
	飲酒量		每次_________兩
	是否戒酒		1 未戒酒  2 已戒酒，戒酒時(shí)______歲□
	以往飲酒		每月_______次，每次__________兩
	以往常飲酒類		1 白酒  2 啤酒  3 黃酒  4 紅酒□
飲食習(xí)慣	1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜酒 6嗜糖□/□
口腔衛(wèi)生	是否刷牙	每日刷牙頻率：1不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上□
體育鍛煉	鍛煉頻率	1 偶爾 2 不鍛煉 3 每周<3次 4 每周3次以上□
	鍛煉法式	1快步走 2 登山 3 跑步 4其他___________  □
	每次鍛煉時(shí)間	1 <20分鐘 2 40分鐘 3 1小時(shí)以上□
主要負(fù)性生活事件	1 喪偶（兩年之內(nèi)） 2 目前獨(dú)居 3 一年之內(nèi)住院治療 4 子女分家生活5 失去親人 6 其他__________   □/□/□

表8-3  高血壓患者隨訪服務(wù)記錄
姓名：                                                      編號(hào)：□□·□□□□□
隨訪日期			___年____月____日		___年____月____日		___年____月____日		___年____月____日
隨訪方式			1門診 2家庭 3電話		1門診 2家庭 3電話		1門診 2家庭 3電話		1門診 2家庭 3電話
癥 狀	0.沒(méi)有癥狀		□/□/□/□/□/□/ 其他:		□/□/□/□/□/□/ 其他:		□/□/□/□/□/□ 其他:		□/□/ □/□/□ 其他:
	1.頭疼頭暈
	2.惡心嘔吐
	3.眼花耳鳴
	4.呼吸困難
	5.心悸胸悶
	6.鼻出血不止
	7.四肢麻木
	8.下肢水腫
體 征	血壓mmHg
	體重kg		/		/		/		/
	體質(zhì)指數(shù)
	心率		/		/		/		/
	其他
生 活 方 式 指 導(dǎo)	日吸煙量（支）		/		/		/		/
	日飲酒量（兩）		/		/		/		/
	運(yùn)動(dòng)		次/周分鐘/次		次/周分鐘/次		次/周分鐘/次		次/周分鐘/次
			次/周分鐘/次		次/周分鐘/次		次/周分鐘/次		次/周分鐘/次
	攝鹽情況 （克/天）		/		/		/		/
	心理調(diào)整		1良好  2一般  3差		1良好  2一般  3差		1良好  2一般  3差		1良好  2一般  3差
	遵醫(yī)行為		1良好  2一般  3差		1良好  2一般  3差		1良好  2一般  3差		1良好  2一般  3差
輔助檢查
服藥依從性			1規(guī)律 2間斷 3不服藥□		1規(guī)律 2間斷 3不服藥□		1規(guī)律 2間斷 3不服藥□		1規(guī)律 2間斷  3不服藥□
藥物不良反應(yīng)			1無(wú) 2有_____□		1無(wú) 2有_____□		1無(wú) 2有_____□		1無(wú) 2有_____□
此次隨訪分類			1控制滿意 2控制不滿意 3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥□		1控制滿意 2控制不滿意 3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥□		1控制滿意 2控制不滿意 3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥□		1控制滿意 2控制不滿意 3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥□
用 藥 情 況		服藥依從性	1規(guī)律 2間斷 3不服藥□		1規(guī)律 2間斷 3不服藥□		1規(guī)律 2間斷  3不服藥□		1規(guī)律 2間斷 3不服藥□
		藥物名稱1
		用法1	每日次	每次  mg	每日次	每次  mg	每日次	每次  mg	每日次	每次  mg
		藥物名稱2
		用法2	每日次	每次  mg	每日次	每次  mg	每日次	每次  mg	每日次	每次  mg
		藥物名稱3
		用法3	每日次	每次  mg	每日次	每次  mg	每日次	每次  mg	每日次	每次  mg
		其他藥物
		用法4	每日次	每次  mg	每日次	每次  mg	每日次	每次  mg	每日次	每次  mg
轉(zhuǎn) 診		原因
		機(jī)構(gòu)及科別
下次隨訪日期
隨訪醫(yī)生簽名

　　(二)健康體檢：

　　健康體檢是根據(jù)不同性別、年齡、職業(yè)、針對(duì)社區(qū)的主要健康問(wèn)題和健康危險(xiǎn)因素，為個(gè)人設(shè)計(jì)的終身性定期健康檢查，因其具有很強(qiáng)的科學(xué)性、系統(tǒng)性和針對(duì)性，所以是各國(guó)全科醫(yī)生日常診療工作中的重要內(nèi)容。

　　實(shí)施健康體檢，首先要為個(gè)體設(shè)計(jì)好健康檢查計(jì)劃，一生中應(yīng)做哪些檢查?各項(xiàng)檢查最合適年齡段是什么?檢查間隔的時(shí)間以多少為好?這些都應(yīng)根據(jù)不同性別、年齡、職業(yè)和健康狀況來(lái)決定。因此，嚴(yán)格地說(shuō)，每個(gè)人都有一個(gè)適合自己的健康方案，但是這個(gè)個(gè)體健康方案的設(shè)計(jì)應(yīng)建立在明確社區(qū)診斷的基礎(chǔ)上，也就是說(shuō)我們可以通過(guò)社區(qū)診斷中獲得的社區(qū)人群健康資料，設(shè)計(jì)出一個(gè)普遍適應(yīng)于社區(qū)人群的通用方案。例如，該地區(qū)直腸癌的好發(fā)年齡是46 - 65歲，那么做直腸指檢的對(duì)象可設(shè)在40 - 70歲的居民。如果有人在尚未進(jìn)入某種疾病的好發(fā)年齡時(shí)，已有高危因素存在，那就應(yīng)該提前接受檢查，而且檢查的間隔周期要短于普通人群。見表8-4。

　　表8-4 健康體檢表

姓名：							編號(hào)□□□□□□□
體檢日期					責(zé)任醫(yī)生
內(nèi)容	檢查項(xiàng)目
癥狀
一 般 狀 況	體溫	℃		脈率	次/分鐘
	呼吸頻率	次/分鐘		血壓	左側(cè)		/mmHg
					右側(cè)		/mmHg
	身高	cm		體重
	腰圍	cm		體質(zhì)指數(shù)
	臀圍	cm		腰臀圍比值
	老年人認(rèn) 知功能	1、粗篩陰性 2、初篩陽(yáng)性，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分
	老年人 情感狀態(tài)	1、粗篩陰性 2、初篩陽(yáng)性，老年人抑郁評(píng)分檢查，總分
生活 方式	體育鍛煉	鍛煉頻率	1 每天 2 每周一次以上 3 偶爾 4 不鍛煉□
		每次鍛煉時(shí)間	分鐘		堅(jiān)持鍛煉時(shí)間			年
		鍛煉方式
	飲食習(xí)慣	1 葷素均衡 2 葷食為主 3 素食為主 4 嗜鹽 5 嗜油 6 嗜糖□/□/□
	吸煙情況	吸煙狀況	1 從不吸煙 2 已戒煙 3 吸煙□
		日吸煙量	平均支
		開始吸煙年齡	歲			戒煙年齡			歲

生活 方式	飲酒情況		飲酒頻率	1 從不 2 偶爾 3 經(jīng)常 4 每天	□
			日飲酒量	平均兩
			是否戒酒	1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年齡：歲
			開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒		1 是 2 否□
			飲酒種類	1 白酒 2 啤酒 3 紅酒 4 黃酒 5 其他＿＿	□/□
	職業(yè)暴露情況		1 無(wú)  2 有（具體職業(yè)＿＿＿＿從業(yè)時(shí)間＿＿＿＿年）
			毒物種類化學(xué)品＿＿＿＿防護(hù)措施  1 無(wú)  2 有＿＿＿＿		□
			毒物＿＿＿＿防護(hù)措施  1 無(wú)  2 有＿＿＿＿		□
			射線＿＿＿＿防護(hù)措施  1 無(wú)  2 有＿＿＿＿		□
臟器功能	口腔		口唇  1 紅潤(rùn)  2 蒼白  3 發(fā)干  4 皸裂  5 皰疹		□
			齒列  1 正常  2 缺齒  3 齲齒  4 義齒（假牙）		□
			咽部  1 無(wú)充血  2 充血  3 淋巴濾泡增生		□
	視力		左眼＿＿＿＿右眼＿＿＿＿（矯正視力：左眼＿＿＿＿右眼＿＿＿＿）
	聽力		1 聽力  2 聽不清或無(wú)法聽見		□
	運(yùn)動(dòng)功能		1 可順利完成  2 無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作		□
查體	皮膚		1 正常  2 潮紅  3 蒼白  4 發(fā)紺  5 黃染 6 色素沉著  7 其他		□
	鞏膜		1 正常  2 黃染  3 充血  4 其他＿＿＿＿		□
	淋巴結(jié)		1 未觸及  2 鎖骨上  3 腋窩  4 其他＿＿＿＿		□
	肺		桶狀胸：1 否  2 是		□
			呼吸音：1 正常  2 異常＿＿＿＿		□
			啰音：1 無(wú)  2 干啰音  3 濕啰音  4 其他＿＿＿＿		□
	心臟		心率＿＿＿＿次/分鐘心律：1 齊  2 不齊  3 絕對(duì)不齊		□
			雜音：1 無(wú)  2 有＿＿＿＿		□
	腹部		壓痛：1 無(wú)  2 有＿＿＿＿		□
			包塊：1 無(wú)  2 有＿＿＿＿		□
			肝大：1 無(wú)  2 有＿＿＿＿		□
			脾大：1 無(wú)  2 有＿＿＿＿		□
			移動(dòng)性濁音：1 無(wú)  2 有＿＿＿＿		□
	下肢水腫		1 無(wú) 2 單側(cè) 3 雙側(cè)不對(duì)稱 4 雙側(cè)對(duì)稱□
	足背動(dòng)脈搏動(dòng)		1 未觸及 2 觸及雙側(cè)對(duì)稱 3 觸及右側(cè)弱或消失□
	肛門指診*		1 未及異常 2 觸痛 3 包塊 4 前列腺異常 5 其他________  □
	乳腺*		1 未見異常 2 乳房切除 3 異常泌乳 4 乳腺包塊 5 其他_____  /□/□/□/□
	婦科	外陰	1 未見異常 2 異常______________________ □
		陰道	1 未見異常 2 異常______________________ □
		宮頸	1 未見異常 2 異常______________________ □
		宮體	1 未見異常 2 異常______________________ □
		附件	1 未見異常 2 異常______________________ □
	其他*

現(xiàn)在 主要 健康 問(wèn)題	腦血管疾病	1 未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他_______ □/□/□/□/□
	腎臟疾病	1 未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3 腎功能衰竭 4 急性腎炎 5 慢性腎炎 其他________ □/□/□/□/□
	心臟疾病	1 未發(fā)現(xiàn) 2 心肌梗死 3 心絞痛 4 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 5 充血性心力衰竭 6 心前區(qū)疼痛 7其他_______□/□/□/□/□
	血管疾病	1 未發(fā)現(xiàn) 2 夾層動(dòng)脈瘤 3 動(dòng)脈閉塞性疾病 4 其他______□/□/□
	眼部疾病	1 未發(fā)現(xiàn) 2 視網(wǎng)膜出血或滲出 3 視乳頭水腫 4 白內(nèi)障 5 其他________ □/□/□
	神經(jīng)系統(tǒng) 疾病	1 未發(fā)現(xiàn) 2 有________□
	其他系統(tǒng) 疾病	1 未發(fā)現(xiàn) 2 有________□
住院治療 情況	住院史	入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)
		/
		/
	家庭病床史	建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)
		/
		/
主要用藥 情況	藥物名稱	用法用量用藥時(shí)間服藥依從性 1 規(guī)律  2 間斷  3 不服藥
	1
	2
	3
	4
	5
	6
非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史	名稱	接種日期	接種機(jī)構(gòu)
	1
	2
	3
健康評(píng)價(jià)	1體檢無(wú)異�！� 2有異常異常1  異常2  異常3異常4
健康 指導(dǎo)	1定期隨訪 2納入慢性病患者健康管理 3建議復(fù)查 4建議轉(zhuǎn)診			危險(xiǎn)因素控制： 1戒煙  2健康飲酒 3飲食 4鍛煉 5減體重（目標(biāo)  ） 6建議疫苗接種 7其他

　　三、家庭健康檔案

　　家庭健康檔案( family health record)是居民健康檔案中的重要組成部分，其內(nèi)容包括家庭的基本資料、家系圖、家庭評(píng)估資料、家庭主要問(wèn)題目錄、問(wèn)題描述、家庭各成員的個(gè)人健康記錄和家庭生活周期健康維護(hù)記錄。

　　家庭健康檔案在各國(guó)建立和使用的形式不一，但以全科/家庭醫(yī)學(xué)的專業(yè)特點(diǎn)，要求全科醫(yī)生必須考慮患者家庭及其家庭中影響健康的各種因素，并充分利用家庭資源為患者服務(wù)。下面詳細(xì)論述家庭健康檔案的具體內(nèi)容。

　　1.家庭基本資料

　　家庭基本資料( family profile)包括家庭各成員的基本資料，如姓名、性別、年齡、職業(yè)、教育程度、宗教信仰、健康資料等，以及家庭類型，內(nèi)在結(jié)構(gòu)、居住環(huán)境等。

　　家庭基本資料收集的途徑除了常見的首診詢問(wèn)病人之外，還有家庭醫(yī)生獨(dú)特的方式，即通過(guò)家訪和與病人及家庭長(zhǎng)期的良好醫(yī)患關(guān)系，使得家庭醫(yī)生掌握的有關(guān)病人家庭的資料更豐富，真實(shí)、可靠。這些資料，可以用多種方式記錄下來(lái)，如病歷、表格、家系圖等，以便供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)中的其他成員共享。家庭基本資料通常放在家庭檔案的最前面，記錄表格范例見表8-5。

戶主：			家庭編號(hào)
戶主姓名：	李XX	居住地址：	市區(qū)街道號(hào)樓門
郵政編碼：	1000XX	聯(lián)系電話：	XXXXXXXXXX
首次接觸本診所日期：		填寫此表日期：	2014年月日
建檔健康管理師：	吳XX	建檔健康管理員：	李XX

表8-5  家庭成員基本資料
姓名	性別	出生日期	與病人關(guān)系	婚姻狀況	教育程度	職業(yè)	工作單位	聯(lián)系電話

家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況情況表
戶屬性
居住面積		1居住面積：平米；2人均居住面積：平米
房屋類型		1 土屋 2茅屋 3木屋 4磚瓦結(jié)構(gòu) 5磚瓦樓房 6其他
廚房	使用方式	1獨(dú)用 2合用 3換氣扇 4煙囪
	排風(fēng)設(shè)施	1無(wú)   2抽油煙機(jī) 3換氣扇 4煙囪
飲水		1自來(lái)水 2經(jīng)凈化過(guò)濾的水 3井水 4河湖水 5塘水 6純凈水或桶裝水 7其他
燃料		1液化氣 2煤 3天然氣4沼氣 5柴火 6其他

　　2.家系圖

　　家系圖( genogram)是以繪圖的方式來(lái)描述家庭結(jié)構(gòu)、醫(yī)療史、家庭成員疾病間的遺傳聯(lián)系、家庭關(guān)系及家庭重要事件等，它可以使醫(yī)生快速地掌握大量信息，評(píng)判家庭成員的健康狀況，家庭生活周期、家庭功能以及在家庭資源等資料的最好工具。

　　繪制家系圖的目的是要對(duì)家庭背景和潛在的健康問(wèn)題作出了一個(gè)實(shí)際的總結(jié)，所用的技術(shù)和符號(hào)應(yīng)是醫(yī)生認(rèn)為在醫(yī)療中最有意義、最方便使用的。

　　繪制家系圖時(shí)應(yīng)遵循以下原則：

　　(1)繪制家系圖時(shí)所使用的符號(hào)盡量簡(jiǎn)單，代表各種問(wèn)題的符號(hào)應(yīng)盡可能無(wú)須解釋，標(biāo)注信息盡量簡(jiǎn)明扼要，以便馬上找出所需的信息。

　　(2)繪制時(shí)可以從最年輕的一代開始，也可以從中間開始，一般是從家庭中首次就診的病人這一代開始，向上下延伸。

　　(3)標(biāo)準(zhǔn)的家系圖應(yīng)描述3代或3代以上的家人，包括夫婦雙方的家庭成員。

　　(4)長(zhǎng)輩在上，晚輩在下;同輩中，長(zhǎng)者在左，幼者在右;夫妻中，男在左、女在右;同一代人應(yīng)位于同一水平線上，符號(hào)應(yīng)大小相等。

　　(5)代表每個(gè)人的符號(hào)旁邊，應(yīng)標(biāo)記姓名、出生年月日、重大生活事件及其發(fā)生的時(shí)間、遺傳病、慢性病等。

　　(6)用虛線圈出同一處居住的成員。

　　(7)家系圖繪制可一次完成，也可在照顧病人的過(guò)程中逐漸完成。

　　3.家庭主要問(wèn)題目錄及描述

　　主要記錄家庭和家庭生活周期各階段存在或發(fā)生的較為重大的生理、心理和社會(huì)問(wèn)題，家庭功能評(píng)價(jià)結(jié)果等。

　　家庭問(wèn)題的診斷需要征得服務(wù)對(duì)象的知情同意，家庭生活周期的劃分對(duì)社區(qū)醫(yī)生實(shí)施以家庭為單位的照顧有較大幫助。社區(qū)醫(yī)生可根據(jù)家庭所處生活周期的不同階段，對(duì)家庭提出保健指導(dǎo)建議，并可用表格記錄家庭所在周期出現(xiàn)的健康問(wèn)題以及干預(yù)的措施等。

　　4.家庭成員的健康記錄

　　在家庭健康檔案中，每一個(gè)家庭成員應(yīng)有一份自己的健康資料記錄，主要內(nèi)容同個(gè)人健康檔案，詳見第二節(jié)個(gè)人健康檔案部分。

　　四、社區(qū)健康檔案

　　社區(qū)健康檔案是記錄社區(qū)自身特征和居民健康狀況的資料庫(kù)。健康管理者可根據(jù)社區(qū)健康檔案中所收集的資料進(jìn)行社會(huì)居民健康需求評(píng)價(jià)，最終達(dá)到以社區(qū)為導(dǎo)向進(jìn)行整體性、協(xié)調(diào)性醫(yī)療保健服務(wù)的目的。較完整的社區(qū)健康檔案一般包括社區(qū)基本資料、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況、社區(qū)居民健康狀況等項(xiàng)內(nèi)容。

　　(一)社區(qū)基本資料

　　1.社區(qū)的自然環(huán)境狀況

　　社區(qū)的自然環(huán)境狀況包括：社區(qū)所處的地理處置、范圍、自然氣候及環(huán)境狀況、衛(wèi)生設(shè)施和衛(wèi)生條件、水源、交通情況、宗教及傳統(tǒng)習(xí)俗等。不同社區(qū)的自然狀況間可能存在著很大區(qū)別，影響社區(qū)居民的危險(xiǎn)因素也會(huì)有所不同，導(dǎo)致社區(qū)存在的衛(wèi)生問(wèn)題不同，社區(qū)健康檔案中，這部分資料可以用社區(qū)地圖的形式來(lái)表示。

　　2.社區(qū)的經(jīng)濟(jì)和組織狀況

　　社區(qū)的經(jīng)濟(jì)和組織狀況包括：社區(qū)居民的人均收入、消費(fèi)水平，社區(qū)的各種組織機(jī)構(gòu)，尤其是與全科醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的一些組織和機(jī)構(gòu)，如街道辦事處、居委會(huì)、健康促進(jìn)會(huì)、志愿者協(xié)會(huì)等。了解社區(qū)的經(jīng)濟(jì)和組織狀況對(duì)全科醫(yī)生開展社區(qū)健康促進(jìn)和進(jìn)行慢性病管理等服務(wù)大有幫助。

　　3.社區(qū)動(dòng)員潛力

　　社區(qū)動(dòng)員潛力是指社區(qū)內(nèi)可被動(dòng)員起來(lái)參與和支持社區(qū)居民健康服務(wù)活動(dòng)的人力、物力和財(cái)力資源。通常這些資源是要靠全科醫(yī)生或相關(guān)人員來(lái)發(fā)現(xiàn)或開發(fā)的。

　　社區(qū)基本資料的收集，有利于健康管理者了解其所服務(wù)社區(qū)居民健康狀況，對(duì)健康管理者的個(gè)體化服務(wù)或群體服務(wù)具有較為重要的意義。

　　(二)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源

　　社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)資源包括：社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生人力資源狀況兩部分。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是指社區(qū)內(nèi)現(xiàn)存的、直接或間接服務(wù)于社區(qū)居民的專業(yè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。健康管理者對(duì)這些資料的掌握，有利于社區(qū)居民的協(xié)調(diào)性服務(wù)，也利于健康管理者向同行進(jìn)行業(yè)務(wù)咨詢，充分利用社區(qū)內(nèi)資源。而社區(qū)衛(wèi)生人力資源，則是指在社區(qū)中各類醫(yī)務(wù)人員及衛(wèi)生相關(guān)人員的數(shù)量、年齡的結(jié)構(gòu)、職稱結(jié)構(gòu)和專業(yè)結(jié)構(gòu)等。以上資料可以用圖或表格來(lái)反映。

　　(三)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況

　　1.一定時(shí)期內(nèi)的病人就診原因分類、常見健康問(wèn)題的種類及構(gòu)成、門診量、門診疾病種類及構(gòu)成;轉(zhuǎn)會(huì)診病種及轉(zhuǎn)至單位和科室、轉(zhuǎn)會(huì)診率、轉(zhuǎn)會(huì)診的適宜程度分析等。

　　2.家庭病床數(shù)、家庭訪問(wèn)人次、家訪原因、家庭問(wèn)題分類及處理情況等。

　　3.住院情況統(tǒng)計(jì)，包括住院率、患病種類及構(gòu)成、住院的時(shí)間等。

　　(四)社區(qū)居民的健康狀況

　　社區(qū)居民的健康狀況包括：社區(qū)的人口學(xué)資料;社區(qū)居民健康問(wèn)題的分布及嚴(yán)重程度;社區(qū)居民健康危險(xiǎn)因素評(píng)估，如飲食習(xí)慣、生活壓力事件、就醫(yī)行為、獲得衛(wèi)生服務(wù)的障礙等;社區(qū)人群的發(fā)病率、患病率及疾病構(gòu)成、病死率及殘疾率;社區(qū)疾病譜及死因譜等。

　　1.社區(qū)人口資料

　　包括：社區(qū)的總?cè)丝跀?shù).年齡性別構(gòu)成、職業(yè)、負(fù)擔(dān)人口比例、教育程度、文化構(gòu)成、婚姻構(gòu)成、出生率、死亡率、人口自然增長(zhǎng)率、平均壽命、種族特征等。此類資料的收集可用表格的形式來(lái)反映。

　　2.社區(qū)患病資料

　　社區(qū)患病資料包括社區(qū)人群的發(fā)病率、患病率、社區(qū)疾病譜等內(nèi)容。

　　3.社區(qū)死亡資料

　　常用的死亡指標(biāo)有死亡率、社區(qū)死因譜、嬰兒死亡率、特殊人群死亡率、社區(qū)死亡順位等。全科醫(yī)生可以根據(jù)具體情況統(tǒng)計(jì)以上資料。

　　4.危險(xiǎn)因素調(diào)查、評(píng)估與干預(yù)

　　通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、個(gè)人健康檔案資料的積累或其他形式收集社區(qū)人群中危險(xiǎn)因素的情況，來(lái)分析該社區(qū)居民健康危險(xiǎn)因素評(píng)估結(jié)果，提出該社區(qū)居民健康危險(xiǎn)因素的干預(yù)手段與方法，主要目的是用客觀數(shù)據(jù)來(lái)提示患者，激勵(lì)其改變不健康的生活方式和行為習(xí)慣，提高社區(qū)居民的健康水平。

　　五、健康檔案的管理

　　(一)健康檔案建立和使用的基本原則

　　建立健康檔案的主體為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)或村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)的門診、住院、預(yù)防保健等科室的醫(yī)務(wù)人員。建立健康檔案的基本原則應(yīng)體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：

　　1.自愿為主，多種方式相結(jié)合

　　在居民自愿基礎(chǔ)上，采取多種方式建立健康檔案，不要求采用統(tǒng)一的方式建立健康檔案。

　　2.體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務(wù)的特點(diǎn)

　　健康檔案是在傳統(tǒng)意義的基礎(chǔ)上擴(kuò)大的病歷記錄，含居民基本信息、臨床與保健記錄等內(nèi)容。通過(guò)健康檔案的有效管理，能夠體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務(wù)的特點(diǎn)。

　　3.科學(xué)性與靈活性相結(jié)合

　　檔案管理首先不能遠(yuǎn)離醫(yī)務(wù)人員，以免由于利用不便，成為實(shí)際意義的死檔。同時(shí)保持健康檔案的科學(xué)性，對(duì)上門接受服務(wù)的人群一個(gè)家庭一套。由于目前的人力、物力、財(cái)力的條件限制，不要求為所有轄區(qū)居民建立健康檔案，可分批、有重點(diǎn)地針對(duì)重點(diǎn)人群先行建立檔案并進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，也可對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人群先行建立健康檔案。

　　(二)健康檔案的建立

　　1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)接受服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。同時(shí)為服務(wù)對(duì)象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。

　　2.通過(guò)入戶服務(wù)(調(diào)查)、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫相應(yīng)記錄。

　　3.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。有條件的地區(qū)錄入計(jì)算機(jī)，建立電子化健康檔案。當(dāng)已建檔居民復(fù)診或隨訪時(shí)，應(yīng)持居民健康檔案信息卡，由導(dǎo)診人員從居民健康檔案室調(diào)取該居民的健康檔案，由接診醫(yī)務(wù)人員根據(jù)復(fù)診或隨訪情況，填寫相應(yīng)表格或欄目，并補(bǔ)充和更新主要問(wèn)題目錄(圖8-2)。

　　圖8-2 居民健康檔案流程圖

　　(三)健康檔案的保管和存放

　　1.健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過(guò)程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私。

　　2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)應(yīng)通過(guò)多種信息采集方式建立居民健康檔案。健康檔案應(yīng)及時(shí)更新，保持資料的連續(xù)性。

　　3.統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用16位編碼制，以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村(居)委會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。

　　4.按照國(guó)家有關(guān)專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無(wú)缺失。各類檢查報(bào)告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會(huì)診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔。

　　5.健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專(兼)職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。

　　(四)健康檔案的使用

　　1.首次建檔

　　在居民初次接受健康體檢或就診時(shí)，為同意建立健康檔案的居民建立健康檔案并發(fā)放居民健康檔案信息卡，以備復(fù)診或隨訪時(shí)使用。首次建檔建議由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)，村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員協(xié)助完成。

　　為建檔居民準(zhǔn)備文件袋(夾)，在文件袋(夾)外面填寫家庭地址、戶主姓名、聯(lián)系電話等信息。文件袋(夾)內(nèi)包括家庭每位成員的居民個(gè)人健康檔案和家庭健康檔案。與建立檔案的居民約定下一次就診時(shí)間，錄入管理隨訪記錄表。首次建檔完成后，可將健康檔案分別存放于居民居住地所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室。

　　2.疾病復(fù)診

　　復(fù)診的居民出示居民個(gè)人健康檔案信息卡，由醫(yī)護(hù)人員(或?qū)г\人員)根據(jù)信息卡信息調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)給接診醫(yī)生。

　　日常復(fù)診或隨訪者(包括一般人群的門診復(fù)診、慢性病管理對(duì)象門診復(fù)診或隨訪、婦女或老年人門診復(fù)診或隨訪、孕婦或兒童系統(tǒng)保健管理對(duì)象門診復(fù)診或隨訪等)，由導(dǎo)診人員(醫(yī)務(wù)人員)到健康檔案室(或柜)調(diào)取復(fù)診或隨訪者的個(gè)人健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生，接診醫(yī)生應(yīng)首先通過(guò)閱讀健康檔案熟悉病人基本情況，了解病人既往病史，然后針對(duì)本次就診情況填寫接診記錄、更新健康檔案相關(guān)內(nèi)容。最后負(fù)責(zé)健康檔案的歸檔。如果就診地點(diǎn)與健康檔案保管場(chǎng)所不一致，可以采用鄉(xiāng)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室開工作例會(huì)時(shí)將信息雙向反饋的方法。

　　對(duì)于需要轉(zhuǎn)、會(huì)診的病人，接診醫(yī)生應(yīng)同時(shí)填寫轉(zhuǎn)、會(huì)診記錄、住院記錄(注：需轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院的病人，耍填寫雙向轉(zhuǎn)診二聯(lián)單，并將存根粘貼在轉(zhuǎn)診記錄表中)。對(duì)于住院的病人，應(yīng)在病人出院3天后進(jìn)行隨訪并補(bǔ)充完整各項(xiàng)記錄，放入居民個(gè)人健康檔案文件袋(夾)中后存檔。

　　對(duì)周期性健康檢查的服務(wù)對(duì)象，檔案的調(diào)取與居民日常復(fù)診或隨訪時(shí)相同，須由醫(yī)護(hù)人員(導(dǎo)診人員)到健康檔案室調(diào)取隨訪者的個(gè)人健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生。接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)周期性檢查表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢查，填寫新一輪的周期性檢查表，同時(shí)更新個(gè)人生活行為習(xí)慣及預(yù)防接種情況表，并根據(jù)情況補(bǔ)充或更新居民個(gè)人健康檔案中的主要健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。

　　3.健康隨訪

　　當(dāng)確定了入戶服務(wù)或隨訪對(duì)象后，由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人健康檔案，按本次隨訪情況填寫相應(yīng)健康檔案內(nèi)容(包括補(bǔ)充或更新問(wèn)題目錄)。與管理對(duì)象約定下一次隨訪日期，記入管理隨訪記錄表。

　　責(zé)任醫(yī)生應(yīng)每天核查當(dāng)日應(yīng)完成的隨訪對(duì)象的個(gè)人健康檔案，如隨訪對(duì)象沒(méi)有按期復(fù)診，醫(yī)生需要按照有關(guān)管理規(guī)范主動(dòng)進(jìn)行隨訪，保證健康管理的連續(xù)性。

　　對(duì)無(wú)特殊隨訪要求的人群，責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士應(yīng)按年度進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，周期性健康體檢應(yīng)主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成。

　　負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員，原則上要與居民熟悉，工作場(chǎng)所便于開展隨訪工作，因此，隨訪工作建議由村醫(yī)或部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員完成。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對(duì)隨訪工作進(jìn)行管理，要有轄區(qū)隨訪對(duì)象目錄，并按隨訪要求對(duì)隨訪責(zé)任人進(jìn)行監(jiān)督。

　　圖8-7 居民健康檔案管理流程圖。

　　(五)健康檔案的信息化管理

　　新醫(yī)療改實(shí)施方案明確提出，從2009年開始，逐步在全國(guó)建立統(tǒng)一的居民健康檔案，并實(shí)施規(guī)范管理。但全國(guó)的許多地區(qū)在建立健康檔案的過(guò)程中，并沒(méi)有對(duì)居民健康檔案進(jìn)行及時(shí)的更新、補(bǔ)充與完善，使得大部分檔案成為“死檔案”。為了讓居民健康檔案得以充分利用，信息化管理是一條重要路徑。以電子健康檔案( electronic health record，EHR)為切入點(diǎn)連通現(xiàn)在的“信息孤島”是當(dāng)前開展健康檔案工作的重中之重。電子健康檔案是以電子化方式管理的有關(guān)全人全程健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息檔案，包括個(gè)人從生命孕育開始的健康體檢結(jié)果、計(jì)劃免疫記錄、既往病史、健康保健措施、各種檢驗(yàn)檢查和治療記錄、藥物過(guò)敏史等。按建檔目的和目標(biāo)人群分為城市居民電子健康檔案與農(nóng)村居民電子健康檔案。建立EHR的意義在于促使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)健康檔案的動(dòng)態(tài)與規(guī)范管理，有針對(duì)性地開展健康促進(jìn)和疾病防治工作，提高全體居民的健康水平和生活質(zhì)量。

　　電子健康檔案( EHR)作為健康管理體系的核心內(nèi)容與工作基礎(chǔ)，是開發(fā)健康管理信息化平臺(tái)的核心內(nèi)容，為使兩者能有機(jī)的結(jié)合在一起，電子健康檔案的信息化與規(guī)范管理至關(guān)童要。構(gòu)筑區(qū)域共享的健康信息平臺(tái)，能讓居民健康檔案變得更加方便實(shí)用。在建立健康檔案之初，就需要統(tǒng)一的規(guī)劃和設(shè)計(jì)，高標(biāo)準(zhǔn)、高起點(diǎn)，為今后信息資源共享和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間互聯(lián)互通打下基礎(chǔ)。由于電子健康檔案提供的海量數(shù)據(jù)有助于提高衛(wèi)生服務(wù)體系的運(yùn)作、監(jiān)控和管理能力，衛(wèi)生主管部門應(yīng)該有參與的積極性。借助EHR，健康管理對(duì)象(居民)能夠以更低的成本，得到更好的健康服務(wù)，因此也愿意參與其中。

　　健康檔案的信息化管理是健康檔案規(guī)范管理在技術(shù)手段上的一大突破，也是將來(lái)健康檔案實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化管理的重要載體。實(shí)現(xiàn)健康檔案信息化管理為方便群眾就醫(yī)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核奠定了基礎(chǔ)，信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建立也為及時(shí)更新檔案信息，提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率提供了必要的條件。

　　初級(jí)應(yīng)用：可首先利用計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)一些簡(jiǎn)單的信息管理。即利用計(jì)算機(jī)管理軟件，對(duì)個(gè)人、家庭、社區(qū)健康檔案中的各種文字資料進(jìn)行記錄、查詢、檢索。

　　中級(jí)應(yīng)用：在健康檔案中，除了一些文字信息外，還經(jīng)常要記錄一些圖像信息，甚至可能是聲音及動(dòng)態(tài)畫面，使健康檔案內(nèi)容更加完整、逼真。另外，還需要進(jìn)行健康信息的統(tǒng)計(jì)分析，要做到這一點(diǎn)，除了要配備必要的計(jì)算機(jī)外，還需醫(yī)務(wù)人員有較強(qiáng)的計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力。高級(jí)應(yīng)用：由于計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，可以把健康檔案中的信息通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)來(lái)傳送，從而達(dá)到遠(yuǎn)程會(huì)診的目的，建設(shè)以居民健康檔案、電子病歷為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)健康信息資源共享。

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