護士延續(xù)注冊申請審核表
人民共和國衛(wèi)生部制
填表說明
1.本表供申請首次護士執(zhí)業(yè)注冊或者重新申請護士執(zhí)業(yè)注冊使用。
2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。
3.本表的第1、2、3、4四項由申請人填寫，第5、6項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第7項由注冊機關(guān)填寫。
4.表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。
5.申請人學歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學歷。
6.申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。
7.申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預(yù)防保健或者其他。
8.申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。
9.申請人近6個月內(nèi)二寸(約50mm*35mm)正面免冠彩照。
10.“工作類別”項中：臨床護理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)中從事護理工作的人員。護理行政管理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)護理部擔任護士長以上行政職務(wù)或各級衛(wèi)生計生行政主管部門從事護理管理人員。
護士延續(xù)注冊申請審核表
填報日期： 年 月 日
1．申請人情況
| 姓 名 | 性 別 | 民 族 | ||||
| 出生日期 | 年 月 日 | 國 籍 | ||||
| 身份證號 | ||||||
| 畢業(yè)學校 | ||||||
| 所學專業(yè) | 學 制 | |||||
| 學 歷 | 學 位 | 健康狀況 | ||||
| 畢業(yè)時間 |
年 月 日 |
護士執(zhí)業(yè)證書編號 | ||||
|
專業(yè)學習經(jīng)歷 | ||||||
2．申請人工作單位及工作詳情
| 工作單位名稱 | ||||
| 單位登記號 | ||||
| 行政區(qū)劃 |
省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)） | |||
| 郵政編碼 | 單位電話 | |||
| 工作科室 | 技術(shù)職稱 | |||
| 工作類別 | 職務(wù) | |||
| 參加工作時間 |
年 月 日 | |||
3．申請人簽名
4．申請人工作單位意見（由工作單位填寫）
|
工作單位意見： 同意□ 不同意□
單位法定代表（授權(quán)者）簽字
|
單位蓋章 |
|
填寫日期 年 月 日 | |
5．注冊機關(guān)意見（由注冊機關(guān)填寫）
|
準予延續(xù)注冊□ 不準予延續(xù)注冊□ |
|
不準予延續(xù)注冊理由： |
|
注冊機關(guān)蓋章 |
|
填寫日期 年 月 日 |
護士延續(xù)注冊所需資料目錄
| 序號 | 材料名稱 | 材料形式 | 份數(shù) | 備注 |
| 1 | 護士延續(xù)注冊申請審核表 | 原件 |
1 |
集體注冊單位需提交集體匯總表（一份電子版，一份紙質(zhì)版） |
| 2 | 申請人《護士執(zhí)業(yè)證書》 | 原件 |
1 |
|
| 3 |
身份證 |
復(fù)印件 |
1 |
驗原件收復(fù)印件 |
| 4 |
近6個月二級以上綜合醫(yī)院健康體檢證明 |
原件 |
1 |
1. 體檢需包含胸片結(jié)果，其余為常規(guī)體檢項目。 2. 體檢表需使用《云南省醫(yī)師護士注冊體檢檢查表》 |
| 5 | 《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本完整復(fù)印件 | 復(fù)印件 |
1 |
|
| 6 | 衛(wèi)生行政部門要求提供的其他材料 |
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| 4 | 云南護士變更注冊辦理流程圖 |
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