康復(fù)心理護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容整理：第四節(jié)心理康復(fù)評定

　　一，心理功能評估

　　心理評估( psychological assesSment)是指評估者依據(jù)心理學(xué)的理論和方法對個體某一心理現(xiàn)象做全面、系統(tǒng)和深人的客觀描述，即對人的心理過程和人格的狀態(tài)、特征和水平做出客觀測量或描述。

　　臨床心理評估通常包括觀察、訪談和心理測量j類方法。前兩類方法多為定性，而心理測量(包括心理測驗(yàn)、心理衛(wèi)牛評定量表)則多為一種定量的心理評估方法。三類方法各有特點(diǎn)和長處，在臨床上作中通常根據(jù)需要將不同方法結(jié)合使用，互相取長補(bǔ)短，以便獲得全

　　面而準(zhǔn)確的信息，做出正確的判斷。護(hù)士在對患者進(jìn)行臨床心理評估時，主要運(yùn)用訪談法來了解患者的主觀體驗(yàn)，與此同時，觀察患者的外顯行為表現(xiàn)，獲取信息補(bǔ)充或完善評估的內(nèi)容。必要時也需要借助心理測量的方法或心理衛(wèi)生評定量表進(jìn)行客觀評定。

　　(一)觀察法

　　觀察是對被試者(包括患者)行為的觀察。是通過對被試者外顯行為的觀察進(jìn)行由表及里的推測，以對其心理活動進(jìn)行評估。

　　(二l觀察法分類

　　對心理活動進(jìn)行評估的觀察可分為兩類：白然情境下的觀察和特定情境下的觀察。

　　1自然情境下的觀察自然觀察是隨時.可以發(fā)生的，是指在不加以控制的情況下對被試者的行為進(jìn)行觀察，真實(shí)、自然，包括以往和現(xiàn)在的行為以及外顯和內(nèi)隱(指心理活動)的行為。需要檢查者有足夠的基礎(chǔ)和專業(yè)知識、良好的溝通能力、深刻的洞悉力以及系統(tǒng)的訓(xùn)

　　練和實(shí)踐。通過對患者的外觀、情緒表現(xiàn)、言談舉止、對護(hù)士的態(tài)度等住院期間的口常生活

　　起居活動和交往情況，進(jìn)行自然狀態(tài)下的觀察=自然觀察可觀察到的行為范圍較廣，護(hù)士與患者的互動過程中隨時都在觀察，所收集到的資料也最直接、最豐富，當(dāng)然這需要花更多的時間與患者接觸，才能對患者現(xiàn)存的和潛在的心理問題進(jìn)行系統(tǒng)的、全面的綜合評估。

　　2特定情境下的觀察指在標(biāo)準(zhǔn)情景中進(jìn)行的觀察(或稱為控制觀察)。標(biāo)準(zhǔn)情景中的觀察是經(jīng)過預(yù)先精心設(shè)計(jì)的，是在特殊的實(shí)驗(yàn)環(huán)境下的觀察，是按照一定程序進(jìn)行的，使每個被試者都接受同樣的刺激，以觀察預(yù)先確定的行為范疇。這樣觀察到的結(jié)果更具自可

　　比性。主要有：直接觀察、單向玻璃、錄像技術(shù)、“金魚缸”技術(shù)等方法。

　　(三)觀察的內(nèi)容

　　護(hù)士與患者初次見而就意味著觀察的開始，患者的外貌、體位、步態(tài)、個人衛(wèi)生、精神狀態(tài)、情緒反應(yīng)以及態(tài)度等都已映入護(hù)士的眼簾而留下印象。護(hù)士通過對患者心理活動和行為的觀察町以得到患者的意識狀態(tài)、外表活動、行為能力的各種表現(xiàn)和體征。從心理學(xué)角度

　　來看，側(cè)重于觀察以下方面的內(nèi)容：

　　1意識狀態(tài)心理學(xué)中的“意識”特指人類心理活動的自覺性和主動性。人類適應(yīng)環(huán)境、反映外部世界時總帶有目的性或自覺性，這就是有意識的反應(yīng)。我們塒人的意識活動的觀察通常是通過對人的“注意力”的觀察所體現(xiàn)的。在醫(yī)學(xué)中使用的“意識”側(cè)重于生理機(jī)

　　制方面，臨床上所謂“意識模糊”、“深度昏迷”等，是說大腦皮質(zhì)的張力異常，無法正常地加工外來信息，無法對外界刺激進(jìn)行正常反應(yīng)。護(hù)士對患者意識狀態(tài)進(jìn)行觀察，可以從意識的清醒程度、定向力、注意力等方面著手。

　　(1)意識清醒程度：觀察患者能否與護(hù)士交談，交談時對言語刺激的反應(yīng)及反應(yīng)程度、反應(yīng)方式;患者的各種感覺能力有無缺陷，感覺的自覺適應(yīng)與主動代償如何。

　　(2)定向力：觀察患者對自己的白知力，對熟悉的人、所在地點(diǎn)、位置的分辨力，以及對時間概念的準(zhǔn)確性怎樣。例如是否認(rèn)識責(zé)任護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員，是否清楚自己每天的作息時間，當(dāng)天是星期幾等。

　　(3)注意力：觀察患者在注意力集中方面有無缺陷，與護(hù)士交談時患者的注意力是否很難集中，或注意維持的時問過于短暫，或注意力難以轉(zhuǎn)移等。

　　2一般外表與活動從外觀上來觀察患者外表打扮是否恰當(dāng)，衣著是否符合年齡和身份，修飾自己的能力如何，是否呈現(xiàn)出無精打采等�；颊咴诨顒訒r，步態(tài)、行動的姿勢是否正常，動作是否協(xié)調(diào)、敏捷、靈活，是否動作過多，或有不安的表現(xiàn)，譬如不斷地往門外看，不停

　　地扭動手指等;與人握手是溫和有力還是敷衍，其身段表情及面部表情身份是否得體，自理能力怎樣等。

　　3認(rèn)識活動心理的認(rèn)識過程，是人心理活動的基礎(chǔ)，對人們認(rèn)識客觀事物有著重要意義。所以，通過觀察了解患者在認(rèn)識活動和學(xué)習(xí)能力方面的問題是很有必要的。

　　(1) 記憶力:可觀察患者是召有近期記憶障礙，例如不記得剛摘下的眼鏡擱在哪兒，對剛剛說過的話或發(fā)生的事情隨即遺忘，或是對近期的事情記不住，反而對過占的事情記憶猶新，或是有遠(yuǎn)期記憶障礙，記不起過去的學(xué)校名稱等。

　　(2)言語能力：一個人的言語能力反映著其思維的表達(dá)能力�；颊咴趫蟾娼】凳窌r，護(hù)士可以觀察患者的言語特點(diǎn)，足經(jīng)常保持沉默，還是滔滔不絕;說話形態(tài)很隨意，還是很牛動或單詞、沉悶;言語是否流暢，速度是快是慢或遲疑不決;語調(diào)是很溫和、輕聲細(xì)語，或是大聲講話;詞語表達(dá)是否嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確，條理是否清楚，有無言語交流障礙，還要觀察患者的書寫能力。

　　(3)抽象理解力：患者的抽象理解力可通過r解患者對基本生活常識掌握的多少，對目前社會上大家關(guān)心的事情是否參與談?wù)�，認(rèn)識程度如何;還可以觀察患者是否善于學(xué)習(xí)和積

　　累生活常識，對養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣的意義及預(yù)防疾病的知識是否熟悉;醫(yī)務(wù)人員講解的疾病知識是否能夠接受并理解，以及認(rèn)識到什么程度;其行為表現(xiàn)是否符合教育背景等。

　　(4)判斷力：可從患者對社會規(guī)范的接受情形來推測，因?yàn)榕袛嗔κ且环N比較、評價和抉擇的過程，護(hù)士可以從患者對一般性常識的表達(dá)，對護(hù)十的指導(dǎo)是否愿意服從，是否伴有情緒波動等反應(yīng)來進(jìn)行觀察。

　　4情緒方面情緒活動既是-種過程，又是一種狀態(tài)或背景，始終伴隨著患者的心理活動患者的情緒體驗(yàn)是主觀感受，難以用客觀方法記錄，但是他的情緒表現(xiàn)，即在情緒狀態(tài)下的行為，是可以通過觀察來進(jìn)行區(qū)分的�；疾∽鳛橐粋�生活事件，必定會引發(fā)患者的’情

　　緒活動，但是，在通常情況下患者不論是情愿或不情愿，是主動還是被動，是會逐步適應(yīng)疾病過程的。護(hù)士在與患者交談時可觀察患者是否表現(xiàn)出合作、友善、坦誠，還是警戒性很高，懷疑心很強(qiáng)，或害羞、不安;或者有的患者會因?yàn)榍榫w波動時而感到悔恨(害羞、怨恨、自責(zé))，時而易于激動(不滿、生氣、憤怒)，或被恐懼(不安、擔(dān)心、憂慮)、悲哀(失望、難過、傷心)控制著，在評估時護(hù)士要隨時觀察患者的情感表達(dá)是否適宜，患者內(nèi)在的感受與外在的表達(dá)是否一致，言語性表達(dá)與非言語性表達(dá)有無矛盾：

　　焦慮是人們對環(huán)境中的一些刺激預(yù)感到威脅而又無能為力去應(yīng)付，體驗(yàn)著孤獨(dú)(smude)和無助感的期待情緒，足由緊張、自責(zé)、焦急、擔(dān)心、憂慮和恐懼等感受交織而成的復(fù)雜的情緒反應(yīng)，是人們在社會生活中遇到矛盾和挫折后廣泛出現(xiàn)的不愉快的心理體驗(yàn)。護(hù)士在評估患者的焦慮時，要分析誘發(fā)患者焦慮體驗(yàn)的刺激因素可能是一個還是幾個;患者所感受到的“威脅”可能是真實(shí)存在著，還是想象中的;患者對焦慮的應(yīng)對反應(yīng)可能是有效的，是能夠適應(yīng)的，還是無效的。護(hù)士通過對患者反應(yīng)程度的觀察，評估其焦慮程度是輕度、中度或重度的。這些對心理護(hù)理干預(yù)措施的制訂都是十分重要的。

　　5個性表現(xiàn)性格特征對患者的心理反應(yīng)也有很大的影響。例如性格開朗、逞強(qiáng)者，對疾病所致痛苦的耐受性較強(qiáng)，對醫(yī)院�；畹倪m應(yīng)較快，遵醫(yī)行為較好;性格懦弱者則易出現(xiàn)情緒消沉、抑郁，對病痛和環(huán)境條件變化的適應(yīng)性較差，依賴性較強(qiáng)。所以，護(hù)士通過觀察

　　掌握患者習(xí)慣了的行為方式，分析其性格特征，了解患病后態(tài)度特征的改變等是必要的。

　　(四)觀察的方法

　　1訪談法 護(hù)士在對患者進(jìn)行心理評估時所進(jìn)行的訪談，是護(hù)士有目的、有計(jì)劃地收集評估資料的主動行為。它是臨床工作中最廣泛應(yīng)用的方法之一，也是臨床心理評估的一種基本技術(shù)，簡便易行。

　　在首次接觸患者時，護(hù)士必須依據(jù)患者能夠理解的程度介紹自己，要強(qiáng)調(diào)自己在了解患者、照顧患者方面的責(zé)任，隨時保持尊重患者的態(tài)度，并創(chuàng)造條件鼓勵患者發(fā)問。鼓勵交談的前提是關(guān)系問題，患者感到護(hù)士表情、態(tài)度、言語好，有為患者服務(wù)、為患者解決問題的心，關(guān)心、體貼患者，就會主動交談。

　　2傾聽 護(hù)士對患者進(jìn)行訪談，應(yīng)本著少說多昕的態(tài)度傾聽被訪者的談話，既要讓他自由陳述，叉要有中心內(nèi)容，避免漫無目的的贅述，同時積極地聯(lián)系、綜合和分析，以便綜合評估。

　　(1)傾聽時護(hù)士要耐心、認(rèn)真。不要隨便打斷患者的談話，讓患者感到護(hù)士是尊重其發(fā)言權(quán)的。同時也能使對方在比較寬松和信任的氛圍下訴說自己的煩惱。用患者-慣的方式表達(dá)，不能用你的專業(yè)的特殊跟光來看，要看到人足有感情的、有社會屬性的。

　　(2)傾聽時給予適當(dāng)?shù)墓膭钚曰貞?yīng)�；貞�(yīng)既可以是言語性的，也可以是非言語性的二回應(yīng)的目的既是為了向患者傳達(dá)護(hù)士的傾聽?wèi)B(tài)度，鼓勵敘述，促進(jìn)關(guān)系，同時也是為了深入了解，澄清問題，促進(jìn)護(hù)L對患者的理解和患者對自己的了解。

　　(3)對傾訴給予理解，不帶偏見和框框，不做價值評判。傾聽時要設(shè)身處地地聽，并適當(dāng)?shù)乇硎緦�患者的理解，對傾訴的任何內(nèi)容不表現(xiàn)出驚訝、厭惡、奇怪、激動或氣憤等神態(tài)，而是予以無條件的尊重和接納�？梢酝ㄟ^言語和非言語的方式來對求助者的傾訴做出反應(yīng)，比如“噢”、“嗯”、“是的”、“然后呢”等，以及點(diǎn)頭、口光注視、微笑等.護(hù)士不要把自己的價值觀念、是非標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)加于患者。

　　(4)不要急于下結(jié)論。傾聽不僅用耳，更要用心。不但要聽懂求助者通過言語、表情、動作所表達(dá)出來的東西，還要聽出他在交談中所省略的和沒有表達(dá)出來的內(nèi)容或隱含的意思，甚至是求助者白己都不知道的潛意思。

　　3詢問 護(hù)士一f以圍繞中心議題提出問題，一般來說，有開放式詢問和封閉式詢問兩種方式。

　　(l)開放式詢問：開放式詢問通常使用“什么”、“如何”、“為什么”、“能不能”、“愿不愿意”等詞來發(fā)問，讓患者就有關(guān)問題、思想、情感給予詳細(xì)的說明。

　　使用開放式詢問時，應(yīng)重視把它建立在良好護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)卜，離開了這一點(diǎn)，就可能使患者產(chǎn)生一種被詢問、被窺探、被剖析的感覺，從而產(chǎn)生阻抗。同一句話，因護(hù)患關(guān)系不同，會產(chǎn)生截然不同的效果。

　　(2)封閉式詢問：封閉式詢問通常使用“是不是”、“對不對”、“要不要”、“有沒有”等詞，i忻回答也是“是”、“否”式的簡單答案。這種詢問常用來收集資料并加以條理化，澄清事實(shí)，獲取重點(diǎn)，縮小討論范圍。當(dāng)患者的敘述偏離正題時，用來適當(dāng)?shù)刂兄蛊鋽⑹�，并避免會談過分個人化，

　　綜上所述，護(hù)士通過運(yùn)用觀察法來評估患者的心理狀態(tài)是十分必要的。但是，/同水平的護(hù)士所觀察到的問題是確差距的。在這里要強(qiáng)調(diào)指出：不同的眼睛會看到不同的東西。這是因?yàn)橐粋�護(hù)上的觀察能力與自身的基本知識和臨床經(jīng)驗(yàn)有著密切的關(guān)系。護(hù)士必須接受觀察的基本訓(xùn)練，鍛煉溝通技巧與深刻的洞悉能力。需要用心去學(xué)爿和掌握心理學(xué)的基礎(chǔ)知識，不斷地充宴自己，并主動地去運(yùn)用這些知識，提高自己發(fā)現(xiàn)心理問題的敏感性，并通過一定的技巧去留意患者的表情、態(tài)度以及話語，才能對患者進(jìn)行連續(xù).vt的觀察與評估。

　　二，心理評定

　　(一)神經(jīng)心理測驗(yàn)

　　神經(jīng)心理評估心理或行為的范圍很廣，包括感覺、直覺、運(yùn)動、言語、注意、記憶、思維、情緒和人格等涉及腦功能的各個方面。神經(jīng)心理測驗(yàn)大致分為單項(xiàng)測驗(yàn)和成套測驗(yàn)。單項(xiàng)測驗(yàn)重點(diǎn)突出簡潔。成套測驗(yàn)由多個分測驗(yàn)組成，形式多樣化，測查范圍廣泛，全面反映腦功能狀況。常用的有韋氏記憶量表、Halstead-Reitan成套神經(jīng)心理測驗(yàn)、LOTCA成套檢驗(yàn)法。

　　(二)人格測試

　　人格測試是對人格的揭示和描述，測量個體在一定情景下經(jīng)常表現(xiàn)出的典型行為和情感反應(yīng)，通常包括類型、氣質(zhì)、情緒狀態(tài)、人際關(guān)系、動機(jī)、態(tài)度、興趣等。常用的方法有兩類問卷法和投射法。問卷法有明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格測驗(yàn)調(diào)查表，艾森克人格問卷和卡特爾人格

　　問卷等;投射法有洛夏墨跡測驗(yàn)。

　　(三)情緒測驗(yàn)

　　殘疾或疾病使人的情緒發(fā)生很大變化，常常出現(xiàn)焦慮、抑郁、甚至悲觀失望，常用的方法有漢密爾頓抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表(見評定章節(jié))。

　　(四)智力測驗(yàn)

　　智力測驗(yàn)是通過測驗(yàn)的方式衡量個體智力水平高低的一種科學(xué)方法。常用于腦卒中、腦外傷、缺氧性腦損害、大腦性癱瘓、中毒性腦病以及老年變性腦病的智力評估。常用的有韋克斯勒智力量表(簡稱韋氏);成人簡易智力測驗(yàn)，如簡易精神狀態(tài)速檢表(見評定章節(jié))。