代謝失調(diào)

　　正常體液平衡

　　體液：細(xì)胞內(nèi)液(約40%)

　　代謝失調(diào)

　　正常體液平衡

　　體液：細(xì)胞內(nèi)液(約40%)

　　細(xì)胞外液(約20%)：血漿(約5%)

　　組織間液(15%)

　　不顯性失水：皮膚(350)+呼吸(350)=700ml

　　電解質(zhì)平衡：鈉：細(xì)胞外液主要陽離子：135—150mmol/L。不吃不排

　　鉀：細(xì)胞內(nèi)液主要陽離子：3.5—5.5 mmol/L。不吃也排

　　滲透壓：290--310 mmol/L

　　酸堿平衡：指標(biāo)：1)PH：7.35—7.45

　　2)PaCO2：33—46mmHg，平40mmHg

　　<33mmHg：通氣過度，呼吸性堿中毒

　　>46mmHg：通氣不足，呼吸性酸中毒

　　3)BE(堿剩余)：0±3 mmol/L

　　酸滴(﹢)：代謝性堿中毒

　　堿滴(-)：代謝性酸中毒

　　4)CO2CP(CO2結(jié)合力)：同HCO3ˉ

　　調(diào)節(jié)：1)血液的緩沖系統(tǒng)(最迅速)：NaHCO3/H2CO3=20：1

　　2)肺：排CO2來排出體內(nèi)揮發(fā)性酸

　　3)腎：Na+—H+交換、HCO3ˉ重吸收、分泌NH4+、排泌有機(jī)酸

　　酸堿平衡調(diào)節(jié)最重要的器官

　　水鈉代謝紊亂：病因：等滲性脫水：急性脫水，外科最常見的脫水類型

　　1)消化液急性喪失：大量嘔吐、腸瘺

　　2)體液喪失與第三腔隙：腸梗阻、急性腹膜炎、大面積燒傷

　　低滲性脫水：慢性脫水，消化道丟失最常見，如長期胃腸減壓

　　高滲性脫水：水分?jǐn)z入不足：長期禁食

　　水分丟失過多：高熱大汗(汗液為低滲液)、氣管切開

　　病理：等滲性脫水：僅細(xì)胞外液

　　低滲性脫水：細(xì)胞外液，外液----內(nèi)流，外液為主，易休克

　　高滲性脫水：細(xì)胞外液，內(nèi)液----外流，內(nèi)液為主，脫水征

　　臨床表現(xiàn)：等滲性脫水：介于低高之間

　　低滲性脫水：易休克，脫水貌

　　高滲性脫水：口渴：最早及最主要表現(xiàn)

　　脫水熱、中樞功能障礙

　　處理：等滲性脫水：5%葡萄糖鹽水

　　輸入大量生理鹽水，易并發(fā)高氯性酸中毒

　　低滲性脫水：等滲鹽水

　　高滲性脫水：5%葡萄糖液

　　液體療法：先鹽后糖、先晶后膠、先快后慢、見尿補(bǔ)鉀

　　定量：1)生理需要量：10×100+10×50+20x

　　2)已經(jīng)喪失量：輕度：2%-4%、中度：4%-6%、重度：>6%

　　第一天補(bǔ)充其½

　　3)繼續(xù)喪失量：T1°：3-5ml/(kg.d)、一套衣褲1000ml

　　定性：等：5%GNS、低：NS、高：5%GS

　　定時(shí)：前8h½，后16h½

　　等滲液：0.9%NaCl、1.4%NaHCO3、1.87%乳酸鈉、5%GS

　　鉀代謝異�！竦外洠和耆�胃腸外營養(yǎng)最嚴(yán)重代謝并發(fā)癥

　　K<3.5 mmol/L

　　臨床表現(xiàn)：1)肌無力：最早的臨床表現(xiàn)，與高鉀相同。

　　呼吸肌張力下降：呼吸困難

　　2)消化系統(tǒng)：腹脹、腸鳴音減弱或消失

　　3)代謝性堿中毒：3K=2Na+H+交換增加，出現(xiàn)反常性酸性尿

　　心電圖：T波地平、倒置;ST段降低;QT間期延長;U波

　　處理：補(bǔ)鉀：1)尿量不少于30ml/h

　　2)濃度不高于0.3%

　　3)速度不超過60滴/min

　　4)總量不超過6—8g/d(正常2—3g/d)

　　● 高鉀：嚴(yán)重組織損傷(擠壓綜合征+大面積燒傷)

　　K>5.5 mmol/L

　　臨床表現(xiàn)：同低鉀，肌無力

　　心電圖：T波高尖

　　處理：1)禁鉀

　　2)抗鉀：10%葡萄糖酸鈣，治療高鉀引起的心律失常

　　3)轉(zhuǎn)鉀：NaCO3，堿化細(xì)胞外液，轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)

　　4)排鉀：透析最有效

　　5)糾正酸中毒

　　酸堿代謝失衡：代謝性酸中毒：最常見的一種酸堿平衡失調(diào)

　　臨床表現(xiàn)：1)呼吸：呼吸深快，時(shí)有酮味(最突出的癥狀)

　　2)心血管：口唇櫻紅

　　3)中樞神經(jīng)：頭暈、頭痛、嗜睡

　　處理：5% NaCO3，酸中毒糾正后，易出現(xiàn)低血鈣+低血鉀(重要)

　　代謝性堿中毒：幽門梗阻(嘔吐胃酸)

　　臨床表現(xiàn)：易低鉀血癥

　　呼吸性酸中毒：肺炎(CO2排出受阻)

　　細(xì)胞外液(約20%)：血漿(約5%)

　　組織間液(15%)

　　不顯性失水：皮膚(350)+呼吸(350)=700ml

　　電解質(zhì)平衡：鈉：細(xì)胞外液主要陽離子：135—150mmol/L。不吃不排

　　鉀：細(xì)胞內(nèi)液主要陽離子：3.5—5.5 mmol/L。不吃也排

　　滲透壓：290--310 mmol/L

　　酸堿平衡：指標(biāo)：1)PH：7.35—7.45

　　2)PaCO2：33—46mmHg，平40mmHg

　　<33mmHg：通氣過度，呼吸性堿中毒

　　>46mmHg：通氣不足，呼吸性酸中毒

　　3)BE(堿剩余)：0±3 mmol/L

　　酸滴(﹢)：代謝性堿中毒

　　堿滴(-)：代謝性酸中毒

　　4)CO2CP(CO2結(jié)合力)：同HCO3ˉ

　　調(diào)節(jié)：1)血液的緩沖系統(tǒng)(最迅速)：NaHCO3/H2CO3=20：1

　　2)肺：排CO2來排出體內(nèi)揮發(fā)性酸

　　3)腎：Na+—H+交換、HCO3ˉ重吸收、分泌NH4+、排泌有機(jī)酸

　　酸堿平衡調(diào)節(jié)最重要的器官

　　水鈉代謝紊亂：病因：等滲性脫水：急性脫水，外科最常見的脫水類型

　　1)消化液急性喪失：大量嘔吐、腸瘺

　　2)體液喪失與第三腔隙：腸梗阻、急性腹膜炎、大面積燒傷

　　低滲性脫水：慢性脫水，消化道丟失最常見，如長期胃腸減壓

　　高滲性脫水：水分?jǐn)z入不足：長期禁食

　　水分丟失過多：高熱大汗(汗液為低滲液)、氣管切開

　　病理：等滲性脫水：僅細(xì)胞外液

　　低滲性脫水：細(xì)胞外液，外液----內(nèi)流，外液為主，易休克

　　高滲性脫水：細(xì)胞外液，內(nèi)液----外流，內(nèi)液為主，脫水征

　　臨床表現(xiàn)：等滲性脫水：介于低高之間

　　低滲性脫水：易休克，脫水貌

　　高滲性脫水：口渴：最早及最主要表現(xiàn)

　　脫水熱、中樞功能障礙

　　處理：等滲性脫水：5%葡萄糖鹽水

　　輸入大量生理鹽水，易并發(fā)高氯性酸中毒

　　低滲性脫水：等滲鹽水

　　高滲性脫水：5%葡萄糖液

　　液體療法：先鹽后糖、先晶后膠、先快后慢、見尿補(bǔ)鉀

　　定量：1)生理需要量：10×100+10×50+20x

　　2)已經(jīng)喪失量：輕度：2%-4%、中度：4%-6%、重度：>6%

　　第一天補(bǔ)充其½

　　3)繼續(xù)喪失量：T1°：3-5ml/(kg.d)、一套衣褲1000ml

　　定性：等：5%GNS、低：NS、高：5%GS

　　定時(shí)：前8h½，后16h½

　　等滲液：0.9%NaCl、1.4%NaHCO3、1.87%乳酸鈉、5%GS

　　鉀代謝異常●低鉀：完全胃腸外營養(yǎng)最嚴(yán)重代謝并發(fā)癥

　　K<3.5 mmol/L

　　臨床表現(xiàn)：1)肌無力：最早的臨床表現(xiàn)，與高鉀相同。

　　呼吸肌張力下降：呼吸困難

　　2)消化系統(tǒng)：腹脹、腸鳴音減弱或消失

　　3)代謝性堿中毒：3K=2Na+H+交換增加，出現(xiàn)反常性酸性尿

　　心電圖：T波地平、倒置;ST段降低;QT間期延長;U波

　　處理：補(bǔ)鉀：1)尿量不少于30ml/h

　　2)濃度不高于0.3%

　　3)速度不超過60滴/min

　　4)總量不超過6—8g/d(正常2—3g/d)

　　● 高鉀：嚴(yán)重組織損傷(擠壓綜合征+大面積燒傷)

　　K>5.5 mmol/L

　　臨床表現(xiàn)：同低鉀，肌無力

　　心電圖：T波高尖

　　處理：1)禁鉀

　　2)抗鉀：10%葡萄糖酸鈣，治療高鉀引起的心律失常

　　3)轉(zhuǎn)鉀：NaCO3，堿化細(xì)胞外液，轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)

　　4)排鉀：透析最有效

　　5)糾正酸中毒

　　酸堿代謝失衡：代謝性酸中毒：最常見的一種酸堿平衡失調(diào)

　　臨床表現(xiàn)：1)呼吸：呼吸深快，時(shí)有酮味(最突出的癥狀)

　　2)心血管：口唇櫻紅

　　3)中樞神經(jīng)：頭暈、頭痛、嗜睡

　　處理：5% NaCO3，酸中毒糾正后，易出現(xiàn)低血鈣+低血鉀(重要)

　　代謝性堿中毒：幽門梗阻(嘔吐胃酸)

　　臨床表現(xiàn)：易低鉀血癥

　　呼吸性酸中毒：肺炎(CO2排出受阻)

　　休克

　　病理：有效循環(huán)血量銳減，組織灌注不足(休克實(shí)質(zhì))

　　有效循環(huán)血量：單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量

　　分類：1：低血容量性休克：外科最常見

　　2：創(chuàng)傷性休克

　　3：感染性休克：化膿性腹膜炎

　　病理生理及臨床表現(xiàn)：

　　1：微循環(huán)障礙：

　　1) 微循環(huán)收縮期：缺血缺氧期、休克代償期(心臟血液供應(yīng)不減少)

　　煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、呼吸淺快、血壓變化不打，脈壓縮小、尿量減少

　　2) 微循環(huán)擴(kuò)張期：淤血缺氧期、抑制期

　　神志淡漠、面色青紫或花斑、四肢厥冷、脈弱、呼吸急促、血壓下降，脈壓更小、尿量較少

　　3) 微循環(huán)衰竭期：彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、休克失代償期

　　神志不清、無脈、無血壓、無尿、全身廣泛出血(皮膚瘀點(diǎn)瘀斑)、微血栓形成

　　DIC的早期征兆：血液粘稠不易抽出，抽出的血液易凝固

　　2：代謝改變：代謝性酸中毒

　　3：MSOF：休克病人的主要死因

　　1) 肺：最常受累，休克肺時(shí)，進(jìn)行性呼吸困難(典型表現(xiàn))，呼氣終末正壓給氧(護(hù)措首選)

　　2) 腎：多巴胺對改善腎缺血有利

　　3) 腦：神志變化反映腦部灌流情況

　　治療：1：補(bǔ)充血容量：治療休克的最基本和首選措施。平衡鹽溶液(首選)、中分子右旋糖酐

　　尿量：反映腎血流灌注，>30ml|h表明休克有改善，此時(shí)才補(bǔ)鉀

　　休克指數(shù)=脈率|收縮壓。0.5：正常、>1.0-1.5：有休克、>2.0休克嚴(yán)重

中心靜脈壓	血壓	原因	處理
低	低	血容量嚴(yán)重不足	快速補(bǔ)液
低	正常	血容量不足	適當(dāng)補(bǔ)液
高	低	心功能不全／血多	強(qiáng)心藥
高	正常	容量血管過度收縮	舒張血管
正常	低	心功能不全/血容量不足	補(bǔ)液試驗(yàn)

　　中心靜脈壓(CVP):右心房及上下腔靜脈內(nèi)的壓力。

　　5—12cmH2O，降低表血容量不足，升高表心功能不全

　　2：應(yīng)用血管活性藥物：血管收縮劑+血管擴(kuò)張劑+強(qiáng)心劑

　　血管擴(kuò)張劑：血容量補(bǔ)足的基礎(chǔ)上使用

　　3：改善微循環(huán)：低分子右旋糖酐。降低血液粘稠度，改善微循環(huán)

　　4：其他：體位：中凹位或平臥位

　　常規(guī)吸氧

　　保暖：切忌用熱水袋。一可使代謝加快而加劇局部缺氧，二怕其感覺遲鈍而燙傷