陜西省護士執(zhí)業(yè)證書遺失補辦申請表word版下載
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姓 名 |
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性別 |
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出生年月 |
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民族 |
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近期二寸免冠
正面半身彩照 | |||||||||
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工作單位 |
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單位地址 |
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身份證號 |
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郵政編碼 |
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聯(lián)系電話 |
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畢業(yè)院校及時間 |
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首次辦證時間、機關(guān) |
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原護士 證號 |
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遺失護士證 |
正本（ ）副本（ ） | ||||||||||||||
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遺失情況說明 |
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登報掛失情況 |
報紙名稱 |
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登報日期 |
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剪報貼粘處：
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審 查 意 見（簽名并加蓋公章） | |||||||||||||||||
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單位：
年 月 日
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縣（區(qū)）衛(wèi)生局：
年 月 日
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設(shè)區(qū)市衛(wèi)生局：
年 月 日
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省衛(wèi)生廳：
年 月 日
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附需提交以下材料：遺失聲明、護士資格證書復(fù)印件、身份證復(fù)印件、近期二寸免冠正面半身照片二張。
本表一式三份，分別由工作單位、省市級衛(wèi)生行政部門存檔（所有資料均需用A4紙打�。�。
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