姓    名

性別

出生日期

近期

二寸免冠

正面半身

彩色照片

(加蓋體檢醫(yī)院公章)

身份證號(hào)

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作單位

出 生 地

民族

婚否

既往病史

家 庭 史

眼

祼眼視力

左

右

醫(yī)師意見(jiàn)：

簽名：

矯正視力

眼  疾

色  覺(jué)

耳

鼻

喉

聽(tīng)  力

左

右

醫(yī)師意見(jiàn)：

簽名：

耳  疾

鼻及鼻竇

嗅  覺(jué)

咽

喉

口

腔

粘膜

醫(yī)師意見(jiàn)：

簽名：

牙及牙齷

舌

內(nèi)

科

呼吸

次/分

脈搏

次/分

血壓

   /   mmHg

發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)

醫(yī)師意見(jiàn)：

簽名：

神經(jīng)及精神

肺及呼吸道

心臟及血管

肝、脾、雙腎

腹部包塊

其    他

外

科

身  高

                厘米

體  重

          千克

醫(yī)師意見(jiàn)：

簽名：

皮  膚

淋巴結(jié)

頭、頸

甲狀腺

脊  柱

四  肢

肛  門(mén)

生殖器

其  他

輔

助

檢

查

結(jié)

果

胸  片

醫(yī)師簽名：

心電圖

醫(yī)師簽名：

肝功能

檢驗(yàn)師簽名：

乙肝兩對(duì)半

檢驗(yàn)師簽名：

血常規(guī)

檢驗(yàn)師簽名：

尿常規(guī)

檢驗(yàn)師簽名：

體

檢

結(jié)

果

結(jié)果：(請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前“√”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果)

      ①健康或正常   ②一般或較弱   ③有慢性病

④傳染病傳染期      ⑤精神病發(fā)病期    ⑥身體殘病

說(shuō)明：一、如選擇上述結(jié)果③，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“√”表示：

          1、心血管病           2、腦血管病           3、慢性呼吸系統(tǒng)病

          4、慢性消化系統(tǒng)病     5、慢性腎炎           6、結(jié)核病

          7、神經(jīng)或精神疾病     8、糖尿病             9、其他        

      二、如選擇上述結(jié)果④⑤⑥之一者，請(qǐng)具體說(shuō)明：                        

                                               體檢醫(yī)院蓋章

      醫(yī)師簽名：                  體檢日期：      年    月    日

                                  填表日期：      年    月    日

執(zhí)

業(yè)

機(jī)

構(gòu)

意

見(jiàn)

                                                   執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章

      負(fù)責(zé)人簽名：                            填表日期：      年    月    日

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