陜西省護士執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表word版下載
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姓 名 |
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性別 |
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出生日期 |
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近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 (加蓋體檢醫(yī)院公章) | |||||||||||||||
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身份證號 |
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工作單位 |
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出 生 地 |
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民族 |
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婚否 |
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既往病史 |
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家 庭 史 |
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眼 |
祼眼視力 |
左 |
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右 |
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醫(yī)師意見：
簽名： | |||||||||||||||
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矯正視力 |
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眼 疾 |
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色 覺 |
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耳 鼻 喉 |
聽 力 |
左 |
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右 |
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醫(yī)師意見：
簽名： | |||||||||||||||
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耳 疾 |
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鼻及鼻竇 |
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嗅 覺 |
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咽 |
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喉 |
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口 腔 |
粘膜 |
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醫(yī)師意見：
簽名： | ||||||||||||||||||
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牙及牙齷 |
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舌 |
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內(nèi)
科 |
呼吸 |
次/分 |
脈搏 |
次/分 |
血壓 |
/ mmHg |
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發(fā)育及營養(yǎng) |
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醫(yī)師意見：
簽名： | |||||||||||||||||||
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神經(jīng)及精神 |
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肺及呼吸道 |
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心臟及血管 |
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肝、脾、雙腎 |
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腹部包塊 |
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其 他 |
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外
科 |
身 高 |
厘米 |
體 重 |
千克 |
醫(yī)師意見：
簽名： |
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皮 膚 |
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淋巴結(jié) |
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頭、頸 |
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甲狀腺 |
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脊 柱 |
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四 肢 |
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肛 門 |
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生殖器 |
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其 他 |
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輔 助 檢 查 結(jié) 果 |
胸 片 |
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醫(yī)師簽名： | ||
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心電圖 |
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醫(yī)師簽名： | |||
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肝功能 |
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檢驗師簽名： | |||
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乙肝兩對半 |
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檢驗師簽名： | |||
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血常規(guī) |
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檢驗師簽名： | |||
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尿常規(guī) |
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檢驗師簽名： | |||
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體
檢
結(jié)
果 |
結(jié)果：(請在以下項目序號前“√”表示選定該項體檢結(jié)果) ①健康或正常 ②一般或較弱 ③有慢性病
④傳染病傳染期 ⑤精神病發(fā)病期 ⑥身體殘病 說明：一、如選擇上述結(jié)果③，請繼續(xù)在下列符合的項目上用“√”表示： 1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病 4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6、結(jié)核病 7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如選擇上述結(jié)果④⑤⑥之一者，請具體說明：
體檢醫(yī)院蓋章
醫(yī)師簽名： 體檢日期： 年 月 日 填表日期： 年 月 日 | ||||
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執(zhí) 業(yè) 機 構(gòu) 意 見 |
執(zhí)業(yè)機構(gòu)蓋章 負責人簽名： 填表日期： 年 月 日 | ||||
注：以上標表格均需用A4紙打印
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