陜西護士執(zhí)業(yè)證延續(xù)注冊申請審核表下載
1.本表供申請護士延續(xù)注冊使用。
2.用黑色或藍黑色鋼筆或者簽字筆填寫或打印，內(nèi)容真實，字跡清晰。
3.本表的第1、2、3項由申請人填寫，第4項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第5項由注冊機關(guān)填寫。
4.表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。
5.申請人學歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學歷。
6.申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。
7.申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。
8.申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。
9.使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。
10. 網(wǎng)上下載的表格不得改變其樣式和規(guī)格，凡要求的資料需用A4紙打印或復印并按順序提交。
護士延續(xù)注冊申請審核表
填報日期： 年 月 日
1．申請人情況
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姓 名 |
性 別 |
民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
國 籍 |
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身份證號 |
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畢業(yè)學校 |
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所學專業(yè) |
學 制 |
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學 歷 |
學 位 |
健康狀況 |
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畢業(yè)時間 |
年 月 日 |
護士執(zhí)業(yè)證書編號 |
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專業(yè)學習經(jīng)歷 | ||||||
2．申請人工作單位及工作詳情
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工作單位名稱 |
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單位登記號 |
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行政區(qū)劃 |
省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)） | |||
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郵政編碼 |
單位電話 |
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工作科室 |
技術(shù)職稱 |
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工作類別 |
職務(wù) |
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參加工作時間 |
年 月 日 | |||
3．申請人簽名
4．申請人工作單位意見（由工作單位填寫）
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工作單位意見： 同意□ 不同意□
單位法定代表（授權(quán)者）簽字
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單位蓋章 |
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填寫日期 年 月 日 | |
5．注冊機關(guān)意見（由注冊機關(guān)填寫）
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準予延續(xù)注冊□ 不準予延續(xù)注冊□ |
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不準予延續(xù)注冊理由：
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注冊機關(guān)蓋章
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填寫日期 年 月 日 |
注：本表一式兩份，一份留原注冊部門，另一份留擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)所在地的注冊部門
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