姓    名

性別

出生日期

近

照

體檢單位騎縫章

工作單位

出 生 地

民    族

即往病史

家 族 史

外

科

甲狀腺

脊柱

醫(yī)師簽字：

淋  巴

四肢

肛  門(mén)

關(guān)節(jié)

泌尿生殖器

其  它

內(nèi)

科

血      壓

醫(yī)師簽字:

神經(jīng)及精神

肺及呼吸道

心臟及血管

腹部器官

肝

脾

其它

胸部X線透視

醫(yī)師簽字：

心   電   圖

醫(yī)師簽字：

轉(zhuǎn)   氨   酶

乙肝表面抗原

化驗(yàn)員簽字：

五

官

科

眼

視

力

右

矯 正

視 力

右

其 它

眼 疾

醫(yī)師簽字：

左

左

耳

聽(tīng)

力

右

耳

疾

左

鼻及鼻竇

疾　　病

咽    喉

其    它

主

檢

結(jié)

果

    （以下部分請(qǐng)?jiān)诜�合的�?xiàng)目上用“V”表示：）

結(jié)果： 1：健康或良好       2：一般或較弱        3：有慢性病

（如有慢性病請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“V”表示：）

   1.心血管病           6.結(jié)核病

   2.腦血管病           7.糖尿病

   3.慢性呼吸系統(tǒng)病     8.神經(jīng)或精神病

   4.慢性消化系統(tǒng)病     9.其它慢性病(具體):

   5.慢性腎炎           

                    　　　　　　　　　　　　　　　　 體檢醫(yī)院蓋章

      　　　　 主檢醫(yī)師簽字:                       填寫(xiě)日期:      年  　 月  　 日

注

冊(cè)

機(jī)

關(guān)

意

見(jiàn)

注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章

填報(bào)日期：   　 年   　月   　日