A2

　　1、4-患者男性，70歲。因車禍致頭部受傷，傷后當(dāng)即昏迷1小時，清醒后訴頭痛，有嘔吐。入院8小時。仍未排尿，主訴下腹脹痛。查體見下腹膀胱區(qū)隆起，恥骨聯(lián)合上叩診呈實(shí)音。其主要護(hù)理問題是

　　A、下腹疼痛

　　B、潛在呼吸道感染

　　C、體液過多

　　D、尿潴留

　　E、有皮膚完整性受損的危險

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　當(dāng)尿潴留時，膀胱容積可增至3000-4000ML，膀胱高度膨脹，可至臍部。體檢可見恥骨上膨隆，捫及囊樣包塊，叩診呈實(shí)音。

　　2、4-患者男性，38歲，車禍致顱中窩骨折，第4天出現(xiàn)高熱、頭痛、意識障礙，腦膜刺激征陽性，應(yīng)考慮

　　A、顱內(nèi)壓過高

　　B、顱內(nèi)血腫

　　C、顱內(nèi)感染

　　D、傷口感染

　　E、腦水腫

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見的繼發(fā)性腦損傷，多因腦挫傷導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起。

　　3、4-患者女性。60歲。突然出現(xiàn)劇烈頭痛，伴有噴射性嘔吐。很快出現(xiàn)意識模糊，且腦膜刺激征陽性，此患者可能的診斷是

　　A、腦出血

　　B、腦栓塞

　　C、蛛網(wǎng)膜下腔出血

　　D、腦血栓形成

　　E、腦梗死

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血是只腦底部或腦表面的血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，病因多為顱內(nèi)動脈瘤，腦血管畸形。主要臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生的劇烈的頭痛，呈脹痛或爆裂樣疼痛，難以忍受。

　　1、患者的臨床表現(xiàn)：突然出現(xiàn)劇烈頭痛，惡心、噴射狀嘔吐，2、體征：腦膜刺激征陽性，即可診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血。

　　A3/A4

　　1、患者，女性，56歲。頭部外傷10小時，急診入院。查體：呼喚能睜眼，對問題答非所問，疼痛定位存在，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。

　　<1> 、護(hù)士計算該患者的GCS評分是

　　A、14分

　　B、10分

　　C、12分

　　D、11分

　　E、8分

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　本患者GCS評分：呼喚睜眼3分，回答問題不確切4分，對疼痛能定位5分�？偡�12分。

　　<2> 、若護(hù)士巡視發(fā)現(xiàn)患者一側(cè)瞳孔先縮小后散大，對光反射減弱或消失，則考慮患者可能發(fā)生的情況是

　　A、角回?fù)p傷

　　B、小腦幕切跡疝

　　C、枕骨大孔疝

　　D、小腦損傷

　　E、中央后溝損傷

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　一側(cè)瞳孔先縮小繼之進(jìn)行性散大，并且對光反射減弱或消失，是小腦幕切跡疝的眼征;如雙側(cè)瞳孔時大時小，變化不定，對光反射消失，伴眼球運(yùn)動障礙(如眼球分離、同向凝視)，常是腦干損傷的表現(xiàn)。

 

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　　<3> 、若患者躁動不安，護(hù)士為其采取的護(hù)理措施應(yīng)除外

　　A、立即給予鎮(zhèn)靜藥

　　B、發(fā)現(xiàn)并消除引起躁動的原因

　　C、不強(qiáng)加約束，以免引起顱壓升高

　　D、勤剪指甲，以防抓傷

　　E、做好引流管護(hù)理，防止脫出

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　此患者給予鎮(zhèn)靜藥容易抑制呼吸，故選擇A不合適

　　2、4-女性，35歲，被人用鐵棍擊傷頭部，立即出現(xiàn)昏迷，送醫(yī)院途中清醒，并可與家人談話，但頭痛、嘔吐明顯，人院查體時呈昏迷狀態(tài)，左瞳孔直徑0.5cm，右側(cè)0.2cm。右側(cè)肢體無自主運(yùn)動。

　　<1> 、與病人的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)最符合的是

　　A、腦挫裂傷

　　B、原發(fā)性腦干損傷

　　C、急性硬腦膜下血腫

　　D、急性硬腦外血腫

　　E、急性腦內(nèi)血腫

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　病人頭部損傷后，出現(xiàn)典型的“中間清醒期”，符合急性硬膜外血腫特點(diǎn)。

　　<2> 、應(yīng)立即給病人使用的最主要急救藥物是

　　A、20%甘露醇

　　B、氨苯蝶啶

　　C、地塞米松

　　D、苯巴比妥

　　E、雙氫氯噻嗪

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　病人目前出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象，表現(xiàn)出瞳孔變化、意識障礙、肢體癱瘓，考慮病人出現(xiàn)左側(cè)顳葉疝，首先應(yīng)給予脫水治療，爭取時間準(zhǔn)備手術(shù)。

　　<3> 、目前禁忌的處理方法是

　　A、腰椎穿刺測定顱內(nèi)壓

　　B、開顱探查

　　C、應(yīng)用地塞米松

　　D、20%甘露醇快速靜滴

　　E、腦室引流

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　對于急性顱內(nèi)壓增高病人禁忌采用腰椎穿刺，因可誘發(fā)或加重腦疝。

　　3、4-患者男性，23歲，因車禍致頭部受傷，傷后當(dāng)即昏迷1小時，清醒后訴頭痛，有嘔吐，右上肢肌力2級;腦脊液檢查有紅細(xì)胞，CT掃描見左額頂葉低密度灶，其中有散在點(diǎn)狀高密度影。

　　<1> 、患者目前的表現(xiàn)符合

　　A、腦震蕩

　　B、彌散性軸索損傷

　　C、腦挫裂傷

　　D、腦干損傷

　　E、顱內(nèi)血腫

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　題干所述符合腦挫裂傷的診斷依據(jù)，首先患者傷后昏迷一小時，一般常以傷后昏迷時間超過30分鐘為判定腦挫裂傷的參考時限。頭痛，有嘔吐這是腦挫裂傷后患者顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，可惜題干并沒有敘述是否有視乳頭水腫的表現(xiàn)。關(guān)鍵點(diǎn)主要在這— CT掃描見左額頂葉低密度灶，其中有散在點(diǎn)狀高密度影。片狀稍低密度影應(yīng)該是腦水腫，高密度影可能是點(diǎn)狀的腦出血，可見CT在診斷腦挫裂傷中的重要地位。它可以明確診斷腦挫裂傷。

　　<2> 、目前的關(guān)鍵處理措施是

　　A、靜臥

　　B、床頭抬高15°～30°

　　C、營養(yǎng)支持

　　D、應(yīng)用抗生素

　　E、防止腦水腫

　　【正確答案】 E

　　<3> 、目前病人病情觀察的重點(diǎn)在于及時發(fā)現(xiàn)

　　A、呼吸道梗阻

　　B、顱內(nèi)壓增高

　　C、壓瘡

　　D、水、電解質(zhì)紊亂

　　E、感染

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，頭痛是顱內(nèi)壓增高的最常見癥狀，根據(jù)題干病人主訴頭痛，并伴有嘔吐。首要注意的問題就是顱內(nèi)壓增高。