醫(yī)療和護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)

　　一、概述

　　(一)醫(yī)療和護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)要求

　　1. 及時(shí)

　　2. 準(zhǔn)確、真實(shí)

　　3. 完整：填寫(xiě)完整，不得隨意拆散、損壞或外借

　　4. 簡(jiǎn)明扼要：醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免過(guò)多修飾、籠統(tǒng)及含糊不清

　　5. 清晰：不得涂改、剪貼， 如有錯(cuò)誤，應(yīng)在相應(yīng)文字上畫(huà)雙橫線(xiàn)，就近書(shū)寫(xiě)正確文字并簽全名

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　　(三)醫(yī)療和護(hù)理文件的保管要求

　　病人及家屬有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單。但不得隨意翻閱醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護(hù)理文件帶出病區(qū)。

　　模擬練習(xí)

　　1、患者女，55 歲，因急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒到急診科進(jìn)行搶救，經(jīng)過(guò)洗胃等搶救，現(xiàn)患者病情穩(wěn)定。

　　1. 護(hù)士在搶救結(jié)束后要及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄和護(hù)理病歷，時(shí)間為

　　A.2 小時(shí)內(nèi)

　　B. 3 小時(shí)內(nèi)

　　C. 6 小時(shí)內(nèi)

　　D. 8 小時(shí)內(nèi)

　　E. 9 小時(shí)內(nèi)

　　答案： C

　　2.、患者需要復(fù)印病歷，不能復(fù)印的病歷資料是

　　A.體溫單

　　B.化驗(yàn)單

　　C.門(mén)診病歷

　　D.會(huì)診記錄

　　E.醫(yī)學(xué)影像資料

　　答案： D

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