胸部損傷

　　一、分類(lèi)

　　v 胸部損傷按是否造成胸膜腔與外界溝通，分為閉合性損傷和開(kāi)放性損傷。

　　v (一)閉合性損傷

　　› 常由暴力擠壓、沖撞或鈍性碰擊胸部所致。

　　› 輕者可僅有胸壁軟組織挫傷和(或)單純肋骨骨折，重者多造成胸腔內(nèi)器官或血管的損傷，導(dǎo)致氣胸、血胸，甚至心臟挫傷、裂傷、心包腔內(nèi)出血。

　　v (二)開(kāi)放性損傷

　　› 以胸膜屏障的完整性為標(biāo)準(zhǔn)分為穿透?jìng)�與非穿透?jìng)�。由銳器如刀、劍、尖銳棍棒、火器傷等引起。

　　› 1 非穿透?jìng)?/P>

　　v 可無(wú)內(nèi)臟損傷，但火器性彈道傷則可因局部沖擊產(chǎn)生內(nèi)臟損傷。

　　› 2 穿透性傷

　　v 則隨傷道不同，發(fā)生肺、心臟或大血管以及腹部等內(nèi)臟不同的合并損傷。造成血胸、氣胸、血?dú)庑�、心臟壓塞、胃腸道穿孔等，傷情較嚴(yán)重。

　　二、常見(jiàn)的胸部損傷

　　v (一)肋骨骨折

　　v 1 概述

　　› 肋骨骨折是最常見(jiàn)的胸部損傷，以第4～7肋多見(jiàn)，可單根或多根肋骨骨折。

　　› 同一根肋骨可發(fā)生一處或多處骨折。

　　› 老年人因骨質(zhì)疏松較易發(fā)生。

　　2 病因

　　(1)直接暴力：受力處向內(nèi)彎曲折斷

　　(2)間接暴力：因擠壓使肋骨向外彎曲折斷

　　(3)病理骨折：肋骨病變受輕微外力折斷

　　v 4 臨床表現(xiàn)

　　› (1)癥狀：

　　v 局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活動(dòng)時(shí)加劇�？捎泻粑�及循環(huán)障礙。

　　› (2)體征：

　　v 局部胸壁腫脹、壓痛、可有骨擦感

　　v 胸廓擠壓痛

　　v 多跟多處肋骨骨折時(shí)，可出現(xiàn)局部胸壁軟化，稱(chēng)為“外傷性浮動(dòng)胸壁”或“連枷胸”。

　　v 浮動(dòng)胸壁在呼吸時(shí)與其他部位的正常胸壁運(yùn)動(dòng)正好相反，稱(chēng)為“反常呼吸”。多見(jiàn)于多跟多處肋骨骨折時(shí)

　　v 皮下氣腫、氣胸、血胸等并發(fā)癥表現(xiàn)。

　　› (3)胸部X線(xiàn)：

　　v 顯示骨折線(xiàn)、氣胸、血胸等。

　　v (二)氣胸

　　v 1 概述

　　› 胸膜腔內(nèi)積氣稱(chēng)為氣胸

　　› 肺組織、支氣管破裂 → 空氣逸入胸膜腔;

　　› 胸壁傷口穿破胸膜 → 外界空氣經(jīng)傷口進(jìn)入胸膜腔。

　　v 2 氣胸分類(lèi)

　　› 依裂口特點(diǎn)、胸腔內(nèi)壓力分為：

　　v 閉合性氣胸、開(kāi)放性氣胸、張力性氣胸。

　　v (1)閉合性氣胸

　　› 病因病理：肋骨骨折斷端刺破肺表面，空氣漏入胸膜腔 → 傷側(cè)負(fù)壓↓→ 肺萎陷

　　空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔;

　　傷道迅速閉合;

　　不再有氣體進(jìn)入胸膜腔;

　　胸膜腔與大氣不相通;

　　胸膜腔仍為負(fù)壓。

　　› 臨床表現(xiàn)：

　　v 小量氣胸：肺萎陷<30%者可無(wú)癥狀;

　　v 大量氣胸：胸悶、胸痛、氣促，氣管健側(cè)移位、叩診鼓音、呼吸音減弱或消失。

　　› X線(xiàn)：肺萎陷及胸膜腔積氣、可有少量積液。

　　› (2)開(kāi)放性氣胸

　　› 病因：

　　v 刀刃銳器或彈片火器所致的胸壁傷口，可成為胸膜腔與外界相通的開(kāi)口，以致空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔內(nèi)，形成開(kāi)放性氣胸。

　　› 臨床表現(xiàn)：

　　v 癥狀：氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克。

　　v 體征：呼吸時(shí)可聽(tīng)見(jiàn)空氣進(jìn)出傷口的吹風(fēng)聲、傷側(cè)叩診鼓音、呼吸音減弱或消失、氣管縱隔向健側(cè)移位。

　　› X線(xiàn)：

　　v 傷側(cè)肺明顯萎陷、氣胸、氣管和心臟等縱隔移位。

　　› (3)張力性氣胸

　　› 病因病理：

　　v 胸壁、肺或支氣管裂口大而深且形成活瓣，吸氣時(shí)空氣進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉、腔內(nèi)空氣不能經(jīng)氣道或傷口排出→腔內(nèi)積氣↑↑→壓力↑↑→傷側(cè)肺萎陷、壓迫縱隔和健側(cè)肺 →呼吸循環(huán)功能?chē)?yán)重障礙及皮下氣腫。

　　› 臨床表現(xiàn)：

　　v 癥狀：

　　› 極度呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、窒息感;

　　v 體征：

　　› 視——傷側(cè)胸部飽滿(mǎn)、肋間隙增寬、皮下氣腫、呼吸幅度↓;

　　› 觸——?dú)夤芟蚪��?cè)移位、皮下捻發(fā)感;

　　› 叩——傷側(cè)高度鼓音;

　　› 聽(tīng)——呼吸音消失。

　　› X線(xiàn)：

　　v 胸膜腔大量積氣，肺完全萎陷，氣管、心影向健側(cè)移位，可有皮下氣腫。

　　› 胸穿：

　　v 有高壓氣體向外沖出;

　　v 抽氣后癥狀可好轉(zhuǎn)，但不久又見(jiàn)加重。

　　› (三)血胸

　　› 1 血胸：創(chuàng)傷引起胸膜破裂，血液流入胸膜腔，稱(chēng)為血胸。

　　› 2 病因病理

　　v 胸膜腔積血來(lái)源：肺組織破裂，肋間動(dòng)脈破裂，心臟、大血管破裂。

　　› 3 臨床表現(xiàn)

　　v 小量血胸(500ml以下)：無(wú)明顯癥狀，X線(xiàn)示肋膈角變鈍或消失;

　　v 中量血胸(0.5～1L)和大量血胸(1L以上)：

　　v ①失血征：脈快、氣促、血壓↓等休克征;

　　v ②積液征：肋間隙飽滿(mǎn)、氣管健移、傷側(cè)叩診濁音、心界健移、呼吸音減弱或消失;

　　v ③X線(xiàn)：傷側(cè)胸膜腔積液陰影、縱隔健側(cè)移位;并氣胸者可見(jiàn)液平面。

　　v ④胸穿：抽出血液可確診。

　　› 進(jìn)行性血胸：

　　› ①脈搏逐漸加快、血壓持續(xù)下降;經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不升或升高后又迅速下降。

　　› ②胸穿抽出的血液迅速凝固或抽出大量積血后，胸腔內(nèi)積血又迅速增加。

　　› ③閉式引流血量 > 200ml /h 連續(xù)3小時(shí)。

　　› ④重復(fù)測(cè)定HB、RBC和RBC比容持續(xù)降低。

　　› 血胸并感染：

　　› ①寒戰(zhàn)、高熱、疲乏、出汗、WBC計(jì)數(shù)↑;

　　› ②胸穿液涂片RBC∶WBC達(dá)100∶1(正常500∶1)、細(xì)菌培養(yǎng)(+)。

　　› (四)心臟、大血管損傷

　　› 1 穿透性心臟傷

　　› 血胸、血?dú)庑匦孕菘�、心包填塞等�?/P>

　　› 2 閉合性心臟傷

　　› (1)心肌挫傷

　　› (2)心臟破裂

　　› (3)心內(nèi)室間隔、瓣膜、腱索、乳頭肌損傷

　　› (4)大血管損傷

　　三、急救措施

　　v (一)原則

　　› 1 糾正呼吸和循環(huán)功能紊亂

　　› 2 維持呼吸道通暢、給氧;控制外出血、補(bǔ)充血容量

　　› 3 鎮(zhèn)痛、固定骨折、保護(hù)脊柱(尤其是頸椎)

　　v (二)緊急處理

　　v 1 肋骨骨折

　　(1)連枷胸

　　› 盡快消除或減輕反常呼吸運(yùn)動(dòng)，以糾正低氧血癥。

　　› 胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)的局部處理：

　�、侔�扎固定法：現(xiàn)場(chǎng)或較小范圍者

　�、跔恳�固定法：大塊胸壁軟化或包扎固定無(wú)效者

　�、蹆�(nèi)固定法：錯(cuò)位較大，病情嚴(yán)重者

　　(2)閉合性單處肋骨骨折

　　› 止痛：鎮(zhèn)痛藥物及良好固定。

　　› 固定：大號(hào)傷膏藥或?qū)捘z布敷貼局部胸廓，有止痛效果。

　　› 防治并發(fā)癥：鼓勵(lì)咳嗽排痰。

　　(3)開(kāi)放性肋骨骨折

　　› 清創(chuàng)固定，胸膜穿破者需行閉式引流，抗感染。

　　› 2 開(kāi)放性氣胸(急救措施)

　　› 一經(jīng)診斷，必須立即急救，治療原則是變開(kāi)放性氣胸為閉合性氣胸。

　　› 選用大塊多層凡士林紗布外加厚棉墊或干凈的衣物在傷員深吸氣末覆蓋創(chuàng)口，并包扎固定牢靠，以封閉胸壁創(chuàng)口，避免漏氣，但切記不可往創(chuàng)口內(nèi)填塞衣物，以免導(dǎo)致感染和胸腔內(nèi)異物存留。

　　› 進(jìn)一步處理：

　　› 胸穿抽氣減壓、給氧、輸血、補(bǔ)液、糾正休克;清創(chuàng)、縫閉傷口、閉式引流等。

　　› 對(duì)疑有胸腔內(nèi)臟損傷或活動(dòng)性出血者，應(yīng)剖胸探查，徹底止血、清除異物、修復(fù)損傷。

　　› 術(shù)后常規(guī)閉式引流、抗感染、鼓勵(lì)咳嗽排痰和早期活動(dòng)。

　　› 3 張力性氣胸(急救措施)

　　› 在傷側(cè)鎖骨中線(xiàn)第2肋間插入粗針頭，以排出胸腔積氣，降低胸膜腔內(nèi)壓，挽救病人生命，有條件者應(yīng)迅速行胸腔閉式引流術(shù)。

　　› 4 血?dú)庑?/P>

　　› 小量血胸(積血<500ml)可暫時(shí)觀察;

　　› 中等量以上血胸，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，同時(shí)行胸腔穿刺術(shù)或胸腔閉式引流術(shù)以及早清除胸膜腔積血;

　　› 進(jìn)行性血胸應(yīng)及早剖胸探查止血;

　　› 凝固性血胸可開(kāi)胸清除血塊。

　　› 5 心臟大血管損傷

　　› 大量出血，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克，應(yīng)積極抗休克擴(kuò)容同時(shí)，進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)

　　四、護(hù)理措施

　　(一)保持呼吸道通暢

　　(二)病情觀察

　　(三)吸氧

　　(四)胸腔閉式引流的監(jiān)護(hù)

　　(五)鎮(zhèn)靜止痛

　　(六)保持輸液通暢

　　(七)體位

　　(八)飲食