多發(fā)傷

　　一、概念

　　v 多發(fā)傷

　　› 指在同一致傷因素作用下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上的解剖部位或器官受到創(chuàng)傷，且其中至少有一處是可以危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷，或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者。

　　› 多發(fā)傷常由交通事故、高處墜落、埋壓、爆炸、災(zāi)害性事故等因素引起。

　　三、幾個(gè)容易混淆的概念

　　› 1 多處傷

　　› 2 復(fù)合傷

　　› 3 聯(lián)合傷

　　› 1 多處傷

　　› 指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。

　　› 2 復(fù)合傷

　　› 指兩種以上的致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。

　　› 3 聯(lián)合傷

　　› 指創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷，又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。

　　四、臨床特點(diǎn)

　　› 1 各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性，不同器官可以相互影響，加重?fù)p傷反應(yīng)。

　　› 2 傷情較單一損傷嚴(yán)重、復(fù)雜。

　　› 3 傷情變化快，死亡率高。

　　嚴(yán)重多發(fā)傷可分為三個(gè)死亡高峰：

　　第1死亡高峰：

　　› 在傷后數(shù)分鐘內(nèi)即刻死亡。死亡原因多為腦、腦干、高位頸髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、大動(dòng)脈撕裂傷，往往來不及救治而死亡。

　　第2死亡高峰

　　› 出現(xiàn)在傷后6～8h內(nèi)。死因多為腦內(nèi)、硬腦膜下及硬腦膜外血腫、血?dú)庑亍⒏位蚱⑵屏�，骨盆及骨干骨折所致的血管大出血，如搶救正確，轉(zhuǎn)運(yùn)及時(shí)，上述大部分創(chuàng)傷可免于死亡，此期是創(chuàng)傷急救的黃金時(shí)段。

　　第3死亡高峰

　　› 出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)。死亡的主要原因?yàn)閲?yán)重創(chuàng)傷后引發(fā)的重癥感染和器官功能衰竭。

　　› 4 休克發(fā)生率高。

　　› 5 感染發(fā)生率高。

　　› 6 低氧血癥發(fā)生率高。

　　› 7 容易漏診和誤診。

　　› 8 并發(fā)癥發(fā)生率高。

　　› 9 在搶救時(shí)各部位傷的治療方法往往發(fā)生矛盾。

　　› 10 易發(fā)生多器官功能衰竭

　　五、傷情評(píng)估

　　v (一)危及生命的傷情評(píng)估

　　› 1 氣道情況：

　　v 有無氣道不暢或阻塞。

　　› 2 呼吸情況：

　　v 是否有通氣不良、有無鼻翼煽動(dòng)、胸廓運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱、呼吸音是否減弱。特別注意有無張力性氣胸或開放性氣胸及連枷胸。

　　v 頭、面、頸部的損傷、多發(fā)肋骨骨折、連枷胸、血?dú)庑鼐�有可能引起呼吸困難。

　　› 3 循環(huán)情況：

　　v 了解出血量多少，觀察血壓和脈搏，以判斷是否休克。

　　v (1)有無活動(dòng)性出血

　　v (2)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間

　　v (3)評(píng)估血壓

　　› 4 中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況：

　　v 意識(shí)狀態(tài)

　　v 瞳孔大小

　　v 對(duì)光反射

　　v 有無偏癱或截癱

　　意識(shí)障礙：常由于顱腦外傷所致

　　v 腦震蕩：

　　› 意識(shí)喪失數(shù)分鐘至半小時(shí)，繼而清醒(逆行性遺忘)，有頭疼頭暈、惡心、反應(yīng)遲鈍等。

　　v 腦挫裂傷：

　　› 昏迷時(shí)間長(zhǎng)、昏迷程度深淺不一、可有肢體偏癱、失語、出現(xiàn)病理反射和生命體征的改變。

　　v 腦疝：

　　› 昏迷加重、呼吸、心率變慢、血壓增高(二慢一高)、但是意識(shí)障礙伴有休克者，首先應(yīng)考慮顱腦外傷合并有其他部位的出血，單純的顱腦外傷很少出現(xiàn)休克。

　　v (二)全身系統(tǒng)檢查或CRASHPLAN反復(fù)檢查

　　v 緊急處理后，生命體征平穩(wěn)的情況下，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行全身檢查，對(duì)傷情做出全面估計(jì)。

　　v 必要的特殊檢查：各種穿刺術(shù)、B超、CT、血管造影、內(nèi)鏡檢查等

　　v CRASHPLAN是一種便于記憶、突出重點(diǎn)、疏而不漏、快而簡(jiǎn)約的快速檢查方法，容易在嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的急救中被采納。

　　v 即心臟(cardiac)、呼吸(respiration)、

　　v 腹部(abdomen)、脊髓(spine)、頭顱(head)、

　　v 骨盆(pelvis)、四肢(limbs)、

　　v 動(dòng)脈(arteries)、神經(jīng)(nerves)。

　　v (三)病史的采集

　　v 受傷時(shí)間、方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過、上止血帶時(shí)間等。

　　v 有無昏迷史：有短暫昏迷史，應(yīng)考慮有腦震蕩。有昏迷一清醒一昏迷的要考慮腦內(nèi)血腫的存在。持續(xù)昏迷的有腦挫裂傷可能。

　　v (四)確立多發(fā)傷的診斷

　　v 凡因同一傷而致下列傷情兩條以上者定為多發(fā)傷：

　　v 1 顱腦外傷：

　　› 顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、腦挫傷或裂傷、領(lǐng)面部骨折

　　v 2 頸部損傷：

　　› 大血管損傷或頸椎損傷

　　v 3 胸部損傷：

　　› 多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑�、心、肺、氣管、縱膈、橫膈和大血管損傷

　　v 4 腹部損傷：

　　› 腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)、空腔臟器損傷、出血、后腹膜血腫

　　v 5 脊柱骨折伴有神經(jīng)損傷

　　v 6 骨盆骨折伴有休克

　　v 7 上肢長(zhǎng)骨干、肩胛骨骨折

　　v 8 下肢長(zhǎng)骨干骨折

　　v 9 四肢廣泛撕脫傷

　　v 10泌尿、生殖系損傷：

　　› 腎、膀胱、子宮、尿道、陰道破裂。

　　六、救治與護(hù)理

　　v (一)急救原則

　　v (二)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)

　　v (三)轉(zhuǎn)運(yùn)途中救護(hù)

　　v (四)急診室救護(hù)

　　v (一)急救原則

　　› 先搶救生命，后保護(hù)功能

　　› 先重后輕

　　› 先急后緩

　　VIPCO是適用于嚴(yán)重多發(fā)傷傷員的快速、易記、不遺漏的急救內(nèi)容。

　　› Ventilation(保持呼吸道通暢、通氣和給氧)：

　　v 保持呼吸道的通暢、給氧和支持通氣，在顱腦損傷、昏迷、頜面、頸部、頸椎損傷、胸部張力性氣胸時(shí)，顯得尤為重要。

　　v 給氧、清除氣道異物、糾正舌后墜、經(jīng)鼻或口氣管插管、環(huán)甲膜切開、氣管切開。

　　› Infusion(輸血、輸液擴(kuò)容抗休克)：

　　v 補(bǔ)液、輸血擴(kuò)充血容量補(bǔ)償細(xì)胞外液，嚴(yán)重多發(fā)傷的失血性休克，在充分估計(jì)失血量的前提下，預(yù)以快速大量的補(bǔ)充液體和血。

　　v 建立靜脈通道1～3條、液體復(fù)蘇、血管活性藥物、小劑量堿性藥物。

　　v 嚴(yán)重多發(fā)傷休克傷員第一個(gè)15～30min內(nèi)快速輸入平衡鹽液2000ml，低分子右旋糖酐500-1000ml，在此基礎(chǔ)上給予碳酸氫鈉，以糾正代謝性酸中毒

　　› Pulsation(監(jiān)護(hù)心搏，維護(hù)心泵及心肺腦復(fù)蘇)：

　　v 呼吸心搏驟停時(shí)立即行CPR、必要時(shí)開胸行胸內(nèi)心臟按壓。

　　v 對(duì)心泵功能的監(jiān)測(cè)。傷員休克除低血容量休克外，亦要考慮到心源性休克，特別伴有胸部外傷的多發(fā)傷，可因心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞或冠狀動(dòng)脈氣栓而致心泵衰竭。

　　› Control bleeding(控制出血)：

　　v 控制出血

　　Operation(盡早手術(shù))

　　› (二)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)

　　› 1 脫離危險(xiǎn)環(huán)境

　　› 2 解除呼吸道梗阻

　　› 3 處理活動(dòng)性出血

　　› 4 處理創(chuàng)傷性氣胸

　　› 5 保存好離斷肢體

　　› 6 傷口的處理

　　› 7 抗休克治療

　　› 8 現(xiàn)場(chǎng)觀察

　　› (三)轉(zhuǎn)運(yùn)途中救護(hù)

　　› 1 運(yùn)送條件要求

　　› 2 傷員體位

　　› 3 搬運(yùn)方法

　　› 4 轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)注意

　　› 5 觀察病情

　　(四)急診室救護(hù)

　　v 1 抗休克

　　v 2 控制出血

　　v 3 胸部創(chuàng)傷的處理

　　v 4 顱腦損傷的處理

　　v 5 腹部?jī)?nèi)臟損傷的處理