進(jìn)一步生命支持

　　(Advanced life support，ALS)

　　進(jìn)一步生命支持(Advanced life support，ALS)

　　指在對(duì)呼吸心跳停止病人進(jìn)行初步復(fù)蘇后，運(yùn)用專(zhuān)業(yè)救護(hù)設(shè)備和急救技術(shù)，建立并維持有效的通氣和血液循環(huán)，識(shí)別及治療心律失常，建立有效靜脈通路，改善并保持心肺功能及治療原發(fā)疾病。

　　其中主要包括氧療、建立人工氣道、循環(huán)支持和藥物治療。

　　一、氣道評(píng)估管理 (A)

　　心肺復(fù)蘇時(shí)急救人員可采用口咽氣道、鼻咽氣道以及其他可選擇的輔助氣道保證人工呼吸。

　　高級(jí)侵入性氣道支持技術(shù)如喉罩、氣管插管、食管氣管聯(lián)合插管等。

　　1 口咽通氣管 (Oropharyngeal Airway)

　　口咽通氣管主要應(yīng)用于淺昏迷而不需要?dú)夤懿骞艿牟∪恕?/P>

　　2 鼻咽通氣管(Nasopharyngeal airway)

　　鼻咽通氣管在牙關(guān)緊閉、咬傷、顳頜關(guān)節(jié)緊閉、妨礙口咽氣道置入的頜面部創(chuàng)傷時(shí)使用。

　　3 可選擇的輔助氣道

　　(1)喉罩(laryngel mask airway，LMA)

　　當(dāng)昏迷病人氣道反射消失時(shí)使用LMA可保持氣道通暢，適合缺乏氣管插管經(jīng)驗(yàn)的人員使用，也可作為氣管內(nèi)插管不成功時(shí)開(kāi)放氣道的輔助手段使用。

　　可以應(yīng)用于頸部損傷的病人，以及氣管內(nèi)插管不能達(dá)到合適位置的病人。

　　(2)食管氣管聯(lián)合插管

　　4 氣管插管

　　(1)目的：

　　可有效地保證呼吸道暢通并防止嘔吐物誤吸

　　為機(jī)械通氣提供管路

　　可實(shí)現(xiàn)氣道內(nèi)給藥

　　(2)適應(yīng)證：

　　昏迷、反射消失及氣道阻塞;

　　有氣道吸入的危險(xiǎn);

　　基礎(chǔ)生命支持無(wú)法保持氣道通暢;

　　需較長(zhǎng)時(shí)間人工呼吸者;

　　需進(jìn)行氣管內(nèi)吸引和沖洗者。

　　5 環(huán)甲膜穿刺

　　6 氣管切開(kāi)

　　主要用于心肺復(fù)蘇后仍然長(zhǎng)期昏迷的病人。

　　為了保持較長(zhǎng)期的呼吸道通暢，易于清除氣道分泌物，減少呼吸阻力和呼吸道解剖無(wú)效腔。

　　適用于

　　(1)上呼吸道狹窄;

　　(2)需長(zhǎng)時(shí)間保持氣道通暢;

　　(3)必須反復(fù)吸引氣道。

　　二、呼吸評(píng)估及管理 (B)

　　通過(guò)檢查確認(rèn)通氣設(shè)施放置正確，如檢查插管位置和工作狀態(tài)。

　　確認(rèn)有效的給氧和通氣量

　　吸氧濃度

　　ALS時(shí)推薦吸入100%濃度的純氧，吸入高氧濃度往往會(huì)時(shí)動(dòng)脈血氧飽和度達(dá)到最大值，從而達(dá)到最佳的動(dòng)脈血氧含量。

　　氧氣流量

　　心肺復(fù)蘇過(guò)程中，在置入高級(jí)氣道之后要注意以下三個(gè)非常重要的問(wèn)題：

　　(1)確定高級(jí)通氣裝置位置正確

　　(2)進(jìn)行持續(xù)心臟按壓

　　(3)急救者應(yīng)避免過(guò)度通氣

　　1 簡(jiǎn)易呼吸器法

　　2 機(jī)械人工通氣

　　心臟驟停后，為及時(shí)預(yù)防嚴(yán)重缺氧引起的腦功能損害，條件允許時(shí)應(yīng)使用人工機(jī)械呼吸機(jī)。

　　三、循環(huán)支持 (C)

　　建立靜脈通道

　　監(jiān)測(cè)心律，依據(jù)心律和病情予適當(dāng)用藥

　　1 開(kāi)放靜脈

　　中心靜脈途徑：

　　頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈。

　　外周靜脈途徑：

　　首選肘前靜脈、頸外靜脈，或經(jīng)肘靜脈插管到中心靜脈;

　　建議在CPR時(shí)采用“外周靜脈套管針+肘前靜脈長(zhǎng)套管針”的輸液方式;

　　2 藥物治療

　　(1)用藥目的：

　　提高心臟按壓效果，激發(fā)心臟復(fù)跳，增強(qiáng)心肌收縮力;

　　增加心肌血流灌注量和腦血流量;

　　糾正酸血癥或電解質(zhì)失衡，使其血管活性藥物更能發(fā)揮效應(yīng);

　　降低除顫閾值，為除顫創(chuàng)造條件，同時(shí)防止室顫的發(fā)生。

　　(2)給藥途徑

　　靜脈給藥

　　氣管給藥

　　心內(nèi)給藥

　　(3)常用藥物(進(jìn)一步生命支持用的藥物)

　　腎上腺素

　　› 腎上腺素是CPR的首選藥物，適用于任何類(lèi)型的心臟驟停病人的復(fù)蘇。

　　› 腎上腺素能受體和受體的興奮劑量。加速心率，增加外周血管阻力，增強(qiáng)心肌收縮，有利于增加心肌和腦組織的血流量。

　　› 腎上腺素的“標(biāo)準(zhǔn)劑量”為首次靜脈推注1.0mg，3～5分鐘給藥一次。

　　血管加壓素

　　› 能更好地增加重要器官的血流灌注，增加腦組織供氧，改善復(fù)蘇成功率和復(fù)蘇后的神經(jīng)功能。

　　多巴胺

　　› 復(fù)蘇過(guò)程中多巴胺常用于治療低血壓，尤其是由于心動(dòng)過(guò)緩和恢復(fù)自主循環(huán)后的低血壓狀態(tài)。

　　› 可聯(lián)合使用正性肌力藥(如多巴酚丁胺)或血管收縮藥(如腎上腺素、去甲腎上腺素)，可增加心輸出量和動(dòng)脈灌注壓。

　　阿托品

　　› 適應(yīng)證：

　　v 用于治療心室靜止和心電-機(jī)械分離的心臟驟停病人，或經(jīng)復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)后心率減慢至50次/分以下的心臟驟停病人，或伴室性期前收縮及低血壓的心動(dòng)過(guò)緩病人。

　　› 禁忌證：

　　v 心肌梗死、心動(dòng)過(guò)速病人或老年人應(yīng)慎用，因其可致心率過(guò)速，加重心肌缺血或擴(kuò)大梗死范圍。

　　利多卡因

　　› 抗心律失常藥

　　› 利多卡因是室性心動(dòng)過(guò)速的首選藥物。

　　地高辛

　　硝酸甘油

　　硝普納

　　溶栓劑

　　利尿劑

　　呼吸興奮劑

　　› 尼可剎米，又叫可拉明

　　› 洛貝林，又叫山梗菜堿

　　› 二甲氟林，又名回蘇靈

　　› 美解眠，又名貝美格

　　碳酸氫鈉

　　› CPR時(shí)使用碳酸氫鈉目的在于消除心臟驟停時(shí)代謝性酸中毒的損害作用。

　　› 碳酸氫納僅在心臟停搏時(shí)間較長(zhǎng)和在有效通氣的情況下應(yīng)用，目前不作為心臟驟停時(shí)的一線搶救藥物。

　　3 心電監(jiān)護(hù)和電除顫

　　› 心跳驟停的流行病學(xué)研究顯示，80%以上的心跳驟停類(lèi)型為心室顫動(dòng)。

　　› 終止室顫的最迅速、最有效手段是電除顫。

　　› 室顫患者能否存活，決定于從室顫發(fā)生到首次電除顫治療的時(shí)間。

　　› 室顫不予處理在數(shù)分鐘內(nèi)就會(huì)轉(zhuǎn)為心室停搏或心電-機(jī)械分離。

　　› 早期除顫應(yīng)放在BLS中

　　› 電極放置位置：標(biāo)準(zhǔn)位(胸骨右緣鎖骨下方、左乳頭的外側(cè))

　　非同步直流電除顫：適用于室顫。

　　同步電復(fù)律：在QRS波群出現(xiàn)的時(shí)間點(diǎn)(同步)施行電擊，適用于室上性心動(dòng)過(guò)速、房顫及房撲。

　　四、明確診斷 (D)

　　v 盡可能迅速通過(guò)心電監(jiān)護(hù)和必要的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，明確引起心搏驟停的病因和心律失常的類(lèi)型，尋找治療的主要目標(biāo)，采取相應(yīng)的治療措施。