重癥監(jiān)護技術(shù)

　　(一)體溫監(jiān)護

　　(二)循環(huán)功能監(jiān)護

　　(三)腦功能監(jiān)護

　　(四)呼吸功能監(jiān)護

　　(一)體溫監(jiān)護

　　1 正常體溫

　　口腔舌下溫度：36.3～37.2℃

　　腋窩溫度：36～37℃

　　直腸溫度：36.5～37.5℃

　　2 測溫部位

　　(5)口腔和腋下溫度：

　　腋下是常用監(jiān)測體溫部位，腋下溫度一般比口腔溫度低0.3～0.5℃ ，將腋窩溫度加0.5～1℃ 與直腸溫度接近。

　　(6)皮膚與中心溫度差：

　　外周循環(huán)灌注是否改善的有價值的指標(biāo)。

　　正常情況下應(yīng)小于2 ℃，一般認(rèn)為皮膚溫度低于中心溫度3～4℃ 提示外周微循環(huán)差或存在低心排血情況。

　　3 發(fā)熱程度(口腔溫度為例)

　　37.4～38℃為低熱，38～39℃為中等度熱，39～41℃為高熱，41℃以上為超高熱。

　　高熱持續(xù)期的熱型有稽留熱、弛張熱、間歇熱、回歸熱、波狀熱和不規(guī)則熱。

　　4 降溫程度

　　分淺低溫35～33℃，中度低溫33～28℃，深低溫28～18℃，超低溫<18℃。

　　5 危重病人與體溫變化

　　(1)體溫過高：

　　發(fā)熱是機體患病的一種病理生理反應(yīng)，也是機體的生理防御反應(yīng)，有時將有無發(fā)熱作為危重病人預(yù)后是否良好的指標(biāo)。

　　由于病因不同分感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱，其熱程度和熱型也有差異，危重病人定期或連續(xù)監(jiān)測體溫極為重要。

　　(2)體溫過低：

　　低溫狀態(tài)下，應(yīng)激反應(yīng)、免疫和造血、循環(huán)呼吸以及肝腎功能都發(fā)生明顯障礙，嚴(yán)重創(chuàng)傷等危重病人低體溫發(fā)生率較高，死亡率顯著升高。

　　應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測體溫，采取積極的限制熱丟失和保暖措施，對危重病人的治療極為重要。

　　(3)人工低溫術(shù)

　　是應(yīng)用適當(dāng)藥物等阻礙寒冷刺激，使機體免受自然降溫的危害，再給予物理降溫，可使體溫順利下降，以降低機體基礎(chǔ)代謝，減少耗氧量，提高機體對缺氧的耐受力，以減輕危重病人缺血缺氧的損害的一種方法。

　　(4)監(jiān)測和護理：

　　在采用人工冬眠或低溫治療危重病人時應(yīng)防止發(fā)生并發(fā)癥。為此，護理應(yīng)注意：

　�、倜�30分鐘測溫一次，降溫必須平穩(wěn)，要逐漸降溫嚴(yán)防驟降，盡可能使體溫波動在l℃以內(nèi)，嚴(yán)防寒戰(zhàn)反應(yīng)。

　�、诳刂企w溫于34～30℃，低于30℃常發(fā)生心律失常等并發(fā)癥，�？砂l(fā)生室性心律失常及房室傳導(dǎo)阻滯，最大的危險是發(fā)生心室纖顫，故應(yīng)密切監(jiān)測循環(huán)功能狀態(tài)。

　�、酆粑�頻率隨溫度下降而逐漸減慢，低溫抑制咽喉反射，嚴(yán)防誤吸而窒息。

　　④要加強胸部體療，防止肺部感染。

　�、菀�采取多種渠道加強營養(yǎng)，增強抵抗力。

　�、捱B續(xù)監(jiān)測趾或指溫與中心溫度差，是了解外周微循環(huán)灌流是否減少或改善的有價值的指標(biāo)。

　�、吣X復(fù)蘇病人應(yīng)及時采取有效的頭部低溫措施，體溫頭部要求28℃、肛門30～32℃;堅持到皮層功能開始恢復(fù)，出現(xiàn)聽覺為止。

　　⑧復(fù)溫時也要逐漸上升，防止“反跳”。

　　(二)循環(huán)功能監(jiān)護

　　休克指數(shù)=心率/收縮壓

　　正常=0.5 ; >1時說明失血量占總血容量的30~50% ;=1時說明失血量占總血容量的20~30%

　　1 心率

	心率	心排血量            （CO）	心功能狀態(tài)
心動過速	＞130～150次/分	明顯減少	循環(huán)血量不足，CVP下降
心動過緩	＜60次/分(小兒＜80次/分)	也減少	易發(fā)生低血壓和心跳驟停

　　2 動脈血壓

　　動脈血壓直接反映后負(fù)荷，心肌作功與耗氧及周圍循環(huán)血流，是血流動力學(xué)的重要指標(biāo)之一，但不是唯一指標(biāo)，要結(jié)合多項指標(biāo)綜合分析。

　　(1)收縮壓(SBP)：主要由心肌收縮和心排血量決定。

　　(2)舒張壓(DBP)：主要由心肌舒張和心灌注血量所決定，其重要性在于維持冠狀動脈血流。

　　(3)脈壓：與每搏量與血容量有關(guān)，血容量不足時，脈壓縮小。

　　(4)平均動脈壓(MAP)：MAP=DBP+1/3脈壓，是心動周期的平均血壓，與心排血量和體循環(huán)血管阻力有關(guān)。反映臟器組織灌注的良好的指標(biāo)之一。

　　3 中心靜脈壓(CVP)

　　CVP指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力。經(jīng)皮穿刺監(jiān)測中心靜脈壓，主要經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，將導(dǎo)管插至上腔靜脈。

　　組成：由靜脈毛細(xì)血管壓、右心室充盈壓、靜脈內(nèi)血容量、作用于靜脈外壁的壓力等組成。

　　CVP主要反映右心室前負(fù)荷，測定CVP對了解循環(huán)有效血容量和右心功能有十分重要的意義，結(jié)合血壓參數(shù)綜合分析，則在重危病人和復(fù)蘇搶救治療中價值更高。

　　臨床上適用于：休克、脫水、失血和血容量不足、心力衰竭、大量輸血、心肺復(fù)蘇(CPR)后維護循環(huán)功能等作為脫水和補液的指標(biāo)。

CVP	�。�2～5cmH20	5～12cmH20	＞15～20cmH20
意義	右心充盈不佳   或血容量不足	正常值	右心功能不良   或負(fù)荷過多

　　(三)腦功能監(jiān)護

　　1 神經(jīng)系統(tǒng)檢查

　　(1)高級神經(jīng)活動狀態(tài)

　　意識狀態(tài)：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷

　　精神狀態(tài)：智能、思維、判斷、情感

　　語 言：失語、失讀、失寫

　　(2)腦神經(jīng)(12對)

　　(3)運動：肌張力、肌萎縮、癱瘓、抽搐、震顫

　　(4)感覺：疼痛

　　(5)反射：生理、病理反射

　　(6)腦膜刺激征：頸部有無抵抗，克氏征是否陽性

　　嗜睡：病人呈睡眠狀態(tài)，能被各種聲音、疼痛或光照等刺激喚醒，并且能夠正確回答問題和作出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快再入睡。

　　昏睡：昏睡時覺醒水平、意識內(nèi)容及隨意運動均減至最低限度，但在強烈刺激下能睜眼，但反應(yīng)的時間持續(xù)很短，很快進入昏睡狀態(tài)。

　　淺昏迷：即輕度昏迷，對聲、光等刺激無反應(yīng)，但對劇烈疼痛刺激有防御性反應(yīng)，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征改變不顯著。

　　中度昏迷：對強烈疼痛刺激可有防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍。無自主運動，肌張力低，呼吸及體溫可能波動而不規(guī)律，大小便失禁或潴留。

　　深昏迷：對外界一切刺激均無反應(yīng)，瞳孔擴大，各種反射均消失，呼吸常不規(guī)律，生命體征也有改變，大小便失禁。

　　2 顱內(nèi)壓監(jiān)測

　　顱內(nèi)壓：顱腔內(nèi)容物對顱腔產(chǎn)生的壓力。成人正常為0.7～2.0kPa(70～200mmH2O)。

　　目前臨床多應(yīng)用癥狀觀察法，如有無腦膜刺激征、頭疼、嘔吐、球結(jié)膜水腫、視神經(jīng)乳頭水腫等可間接了解顱內(nèi)壓增高的程度。

　　3 昏迷指數(shù)測定(記住三個反應(yīng))

　　Glasgow昏迷分級(GCS)

運 動 反 應(yīng)	言 語 反 應(yīng)	睜 眼 反 應(yīng)
觀察項目             評分	觀察項目        評分	觀察項目      評分
能按指令運動肢體     6 對刺痛有反應(yīng)         5 無目的運動           4 異常屈曲反應(yīng)         3 異常伸直反應(yīng)         2 無反應(yīng)               1	正常              5 混亂              4 不恰當(dāng)詞句        3 不能理解的言語    2 無言語反應(yīng)        1	正常            4 對言語有反應(yīng)    3 對刺痛有反應(yīng)    2 無反應(yīng)          1

　　三組反應(yīng)的總和為GCS評分，<8分為昏迷，3分為深度昏迷。

　　(四)呼吸功能監(jiān)護

　　1 肺功能指標(biāo)

　　2 動脈血氣分析(以下的概念和正常值)

　　(1)氧分壓(Pa02)　是指在血液中呈物理狀態(tài)下溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。正常值為10.7～13.3kPa(80～100mmHg)。

　　(2)二氧化碳分壓(PaC02)　是指在血液中呈物理狀態(tài)下溶解的二氧化碳分子所產(chǎn)生的壓力。正常值為4.7～6kPa(35～45mmHg)。

　　(3)血氧飽和度(Sa02)　是指實際血紅蛋白與氧結(jié)合的氧含量和血紅蛋白完全氧合時氧容量之比。正常值為96%～100%。 Sa02的高低，取決于血紅蛋白的質(zhì)與量， Pa02的大小和氧解離曲線的特點。