腎功能支持

　　(1)基本原則

　　糾正呼吸，循環(huán)功能障礙

　　緊急處理急性腎衰的嚴重并發(fā)癥：高血鉀，水鈉潴留，酸中毒等

　　排除尿道梗阻

　　了解既往病史(低血壓，高血壓，心功能，創(chuàng)傷，結締組織病，糖尿病，骨髓瘤等)

　　向上級醫(yī)師匯報

　　(2)腎保護和預防

　　急性腎衰最有效的保護措施是恢復有效的血容量。甘露醇常被建議使用，但沒有證據(jù)提示肯定優(yōu)于液體負荷。在橫紋肌溶解癥甘露醇聯(lián)合液體負荷和堿化尿液能夠減少腎損傷。

　　甘露醇用法為50~100ml(25%)靜脈輸入(10~30分鐘內)，速尿靜脈推注的最大劑量為500mg/30分鐘。兩者可以聯(lián)用。應用時機應當在發(fā)現(xiàn)有腎功能損害危險的24小時之內。無效者不宜再次嘗試。

　　已發(fā)生急性腎衰竭時速尿能夠抵達腎小管的不到10%，持續(xù)靜脈給藥利尿效果好于單次沖擊。一般常用劑量1~9mg/小時，最大0.75mg/kg/小時。

　　小劑量多巴胺可能沒有腎保護作用，絆利尿劑理論上可能降低遠端小管的癢耗。

　　(3)腎臟代謝

　　腎臟替代應早期進行，尿素氮或肌酐水平不應當是主要的判斷因素，而更多的需要根據(jù)病情決定，如嚴重腹腔感染導致急性少尿即使肌酐不升高也要考慮早期的腎臟代謝。

　　腎臟代替的方式以血液濾過為主，腹膜透析不適用于危重病人。間斷透析與血液濾過相比兩者對預后的影響有不同觀點，但對不穩(wěn)定患者血液濾過更安全。

　　不同治療目的及狀態(tài)下的腎臟替代選擇

　　目標 臨床狀態(tài) 方法

　　溶質清除 穩(wěn)定 IHD

　　不穩(wěn)定 CVVH，CVVHD，SCUF+HD

　　液體清除 穩(wěn)定 IIUF

　　不穩(wěn)定 IIUF，SCUF

　　溶質及液體清除穩(wěn)定 HD

　　不穩(wěn)定 CVVH，CVVHD，IIUF+HD

　　中毒 CVVH，CVVHD，TPE

　　注：IHD=間斷透析

　　CVVH=持續(xù)靜脈靜脈血液濾過

　　CVVHD=持續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過

　　IIUF=間斷單純超濾

　　SCUF=緩慢持續(xù)超濾

　　TPE=治療性血漿置換

　　1)抗凝

　　常規(guī)應用肝素抗凝，肝功能障礙，血小板減少，手術后，活動性出血者不用抗凝。常規(guī)劑量是首劑0~2000U靜脈注射，隨后以300~400U/小時。肝素應用后PTT時間不應長于50秒。如濾器12小時內需要更換則應加大劑量。

　　2)置換液

　　林格氏液，乳酸林格氏液均可作為置換液，也可選擇專用成品置換液或自行配制。

　　(4) 營養(yǎng)支持

　　不要限制蛋白攝入

　　“腎臟”營養(yǎng)配方未必更合理。