主管護(hù)師考試兒科護(hù)理學(xué)歷年真題及答案：肺炎并發(fā)癥

　　22.易并發(fā)膿胸、膿氣胸的肺炎是(C )或?引起膿胸最常見的病原菌是

　　A.呼吸道合胞病毒肺炎?

　　B.腺病毒肺炎?

　　C.金黃色葡萄球菌肺炎?

　　D.支原體肺炎?

　　E.衣原體肺炎

　　23.金葡菌肺炎患兒突然出現(xiàn)呼吸急促，首先應(yīng)考慮(2001)

　　A.高熱?

　　B.酸中毒?

　　C.膿氣胸?

　　D.炎癥加重?

　　E.心力衰竭?

　　金葡菌肺炎患兒突然出現(xiàn)呼吸急促，首先應(yīng)考慮膿氣胸?。

　　(11~12題共用備選答案) (2001)?

　　A?腺病毒?

　　B?金黃色葡萄球菌?

　　C?呼吸道合胞病毒?

　　D?肺炎鏈球菌?

　　E?肺炎支原體?

　　11.支氣管肺炎常見病原體是 ?

　　答案：D(2001)

　　12.肺膿腫的常見病原體是 ?

　　答案：B(2001)?

　　17?男，2歲，發(fā)熱伴咳嗽，診斷為鏈球菌肺炎。用抗生素治療的療程應(yīng)持續(xù)至體溫正常后?(2002)

　　A?2～4天?

　　B?5～7天?

　　C?8～10天?

　　D?11～13天?

　　E?14～16天?

　　20?支原體肺炎應(yīng)用抗生素的療程應(yīng)是(2004)?

　　A?體溫正常后停藥 ?

　　B?癥狀基本消失后 ?

　　C?1周?

　　D?2～3周 ?

　　E?4～6周?

　　【助理】8?治療支原體肺炎首選的抗生素是(2000)?

　　A?青霉素　　?

　　B?妥布霉素?

　　C?氨芐青霉素　　?

　　D?紅霉素?

　　E?鏈霉素

　　?答案：D

　　考題涉及的考點(diǎn)及練習(xí)題：

　　并發(fā)癥 早期合理治療者并發(fā)癥少見。若延誤診斷或病原體致病力強(qiáng)者，可引起下列并發(fā)癥。

　　1.膿胸(empyema) 常為金黃色葡萄球菌引起，革蘭陰性桿菌次之。膿胸、膿氣胸最常見的病原菌是考試的重點(diǎn)。病變常累及一側(cè)胸膜，表現(xiàn)為高熱不退，呼吸困難加重，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，語(yǔ)顫減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失。若積液較多，縱隔向?qū)��?cè)移位。

　　2.膿氣胸(pyopneumothorax) 肺臟邊緣的膿腫破裂，與肺泡和小支氣管相通，以致膿液與氣體進(jìn)入胸腔引起膿氣胸。表現(xiàn)為病情突然加重，咳嗽劇烈，煩躁不安，呼吸困難，面色青紫。叩診在積液上方呈鼓音，下方呈濁音，呼吸音減低或消失。若有支氣管胸膜瘺，裂口處形成活瓣，空氣只進(jìn)不出，胸腔內(nèi)氣體愈積愈多而形成張力性氣胸。

　　重點(diǎn)：葡萄球菌肺炎并發(fā)膿胸、膿氣胸時(shí)呼吸困難加劇，并有相應(yīng)體征

　　3.肺大皰(bullae) 多系金黃色葡萄球菌引起。由于細(xì)支氣管管腔因炎性腫脹狹窄，滲出物粘稠，形成活瓣阻塞，空氣能吸入而不易呼出，導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大、破裂而形成肺大皰，其大小取決于肺泡內(nèi)壓力和破裂肺泡的多少。體積小者，可無(wú)癥狀，體積大者可引起急性呼吸困難。

　　此外還可引起肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等。

　　(四)常用病原學(xué)檢查方法

　　1.病原學(xué)檢查

　　(1)病毒分離和鑒定 應(yīng)于起病7日內(nèi)取鼻咽拭子或氣管分泌物標(biāo)本作病毒分離，方法可靠，陽(yáng)性率高，但需要時(shí)間較長(zhǎng)，不能及早診斷。

　　(2)其他病原體的分離培養(yǎng) 肺炎支原體、沙眼衣原體、真菌等均可通過(guò)特殊分離培養(yǎng)方法獲得相應(yīng)病原診斷。

　　(3)病原特異性抗原檢測(cè) 檢測(cè)到某種病原體的特異抗原即可作為相應(yīng)病原體感染的證據(jù)，對(duì)診斷價(jià)值很大。常用的方法有對(duì)流免疫電泳(CIE)、協(xié)同凝集試驗(yàn)(COA)、乳膠凝集試驗(yàn)(LA)、免疫熒光技術(shù)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)和放射免疫測(cè)定(RIA)等，均較簡(jiǎn)單快速，且可在當(dāng)日得到結(jié)果供早期診斷。

　　(4)病原特異性抗體檢測(cè) 早期血清中抗體產(chǎn)生不多，主要為IgM，且持續(xù)時(shí)間較短;后期或恢復(fù)期抗體產(chǎn)生較多，以IgG為主，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。因此急性期與恢復(fù)期雙份血清特異性IgG檢測(cè)有4倍升高，對(duì)診斷有重要意義。急性期特異性IgM測(cè)定有早期診斷價(jià)值，常用方法有l(wèi)gM抗體捕獲法及間接免疫熒光法，一般可于4小時(shí)內(nèi)得出結(jié)果。

　　(5)聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)或特異性基因探針檢測(cè)病原體DNA 此法特異、敏感。

　　(6)細(xì)菌培養(yǎng) 采取血液、痰液、氣管吸出物、胸腔穿刺液、肺穿刺液、肺活檢組織等進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，可明確病原菌。但常規(guī)培養(yǎng)需時(shí)較長(zhǎng)，且在應(yīng)用抗生素后的培養(yǎng)陽(yáng)性率也較低。

　　(7)其他 ①鱟珠溶解物試驗(yàn)有助于革蘭陰性桿菌肺炎的診斷;②抗凝集試驗(yàn)可作為肺炎支原體感染的過(guò)篩試驗(yàn)，一般病后1～2周開始上升，滴度>1：32為陽(yáng)性，可持續(xù)數(shù)月;50%～76%的肺炎支原體肺炎患兒可呈陽(yáng)性。

　　2.外周血檢查

　　(1)白細(xì)胞檢查 細(xì)菌性肺炎的白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多增高，甚至可見核左移，胞漿中可見中毒顆粒。病毒性肺炎白細(xì)胞總數(shù)正�；蚪档�，有時(shí)可見異型淋巴細(xì)胞。

　　(2)四唑氮藍(lán)試驗(yàn)(NBT) 細(xì)菌性肺炎時(shí)中性粒細(xì)胞吞噬活力增加，用四唑氮藍(lán)染色時(shí)NBT陽(yáng)性細(xì)胞增多。正常值<10%，如>10%即提示細(xì)菌感染;病毒感染時(shí)則不增加。

　　(3)C反應(yīng)蛋白(CRP) 細(xì)菌感染時(shí)，血清CRP濃度上升，而非細(xì)菌感染時(shí)則上升不明顯。

　　(五)治療 積極控制炎癥以改善肺通氣功能，防止并發(fā)癥。

　　1.一般治療 保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在20℃左右，濕度以60%為宜。飲食宜富含維生素和蛋白質(zhì)，少量多餐。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除上呼吸道分泌物，定時(shí)更換體位，以利痰液排出。不同病原體肺炎患兒宜分室居住以免交叉感染。

　　2.病原治療 按不同病原體選擇藥物。

　　(1)抗生素：經(jīng)肺穿刺研究資料表明，絕大多數(shù)嬰幼兒重癥肺炎系由細(xì)菌感染引起。另外，在病毒感染基礎(chǔ)上亦易合并細(xì)菌感染，故采用抗生素是合理的。使用原則：①依病原菌選用敏感藥物;②早期治療;③聯(lián)合用藥;④選用滲入下呼吸道濃度高的藥物;⑤足量、足療程，重癥宜用靜脈途徑給藥。

　　WH0推薦4種第l線抗菌藥，即復(fù)方新諾明、青霉素、氨芐青霉素和羥氨芐青霉素(amoxicillin)。其中青霉素是治療肺炎的首選藥;復(fù)方新諾明不宜用于新生兒;氨芐青霉素和羥氨芐青霉素是廣譜抗生素。推薦的另一組抗菌藥為氨芐青霉素、氯霉素、苯唑青霉素(oxacillin)或鄰氯青霉素(cloxacillin)和慶大霉素，適用于臨床疑為金葡菌肺炎者。慶大霉素對(duì)革蘭陰性桿菌有效。

　　我國(guó)衛(wèi)生部對(duì)輕癥肺炎推薦用頭孢氨芐(先鋒霉素Ⅳ)。頭孢菌素類藥物抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)，特別是對(duì)產(chǎn)酶耐藥菌的感染療效好。從抗菌作用看，第1代頭孢菌素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌作用較強(qiáng);第2代比第1代抗菌譜廣，包括革蘭陽(yáng)性和陰性菌，而第3代有較強(qiáng)的抗革蘭陰性桿菌的作用。

　　大環(huán)類內(nèi)酯類包括紅霉素、白霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、美歐卡霉素以及羅紅霉素、阿奇霉素等，其作用為阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，對(duì)支原體、衣原體性肺炎均有效。

　　考試重點(diǎn)：用藥時(shí)間應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5～7日; 臨床癥狀基本消失后3天。支原體肺炎至少用藥2～3周，以免復(fù)發(fā)。葡萄球菌肺炎比較頑固，易于復(fù)發(fā)及產(chǎn)生并發(fā)癥，療程宜長(zhǎng)，一般于體溫正常后繼續(xù)用藥2周，總療程6周。

　　(2)抗病毒治療：目前尚無(wú)理想的抗病毒藥物，用于臨床的有：

　　1)三氮唑核苷(ribavirin)：即病毒唑(virazole)，可抑制多種RNA及DNA病毒，毒性小，每日10mg/kg，肌注或靜脈滴注，對(duì)合胞病毒、腺病毒均有效。亦可超聲霧化吸入。

　　2)干擾素(interferons)：具有對(duì)巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞的激活作用，使病毒不能在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，抑制其擴(kuò)散。人a-干擾素對(duì)病毒性肺炎有效，霧化吸入局部治療比肌注療效好。早期使用基因工程干擾素治療病毒性肺炎療效好。療程3～5天。

　　3)聚肌胞(poly l：C)：為干擾素誘生劑，能增強(qiáng)機(jī)體抗病毒能力。<2歲者每隔日肌注1mg，>2歲者每隔日肌注2mg，共3～6次。

　　4)乳清液：以產(chǎn)后5～7日內(nèi)的初乳制成乳清液霧化劑，每日10mg超聲霧化吸入，5日一療程。