第六章　高危妊娠婦女的護理

　　第一節(jié)　高危妊娠及監(jiān)護

　　高危妊娠是指妊娠期有個人或社會不良因素及有某種并發(fā)癥或合并癥等可能危害孕婦、胎兒及新生兒或者導致難產(chǎn)者。

　　高危妊娠基本包括了所有的病理產(chǎn)科。此次妊娠時含有下列一個或一個以上因素者均屬于高位妊娠的范疇。

　　1.孕婦年齡小于16歲或大于35歲，妊娠前體重<40kg或>70kg，身高<145cm，收入低下、居住條件差、未婚或獨居、營養(yǎng)低下及家屬中有明顯的遺傳性疾病。

　　2.有異常妊娠病史者，如自然流產(chǎn)、異位妊娠、早產(chǎn)、死產(chǎn)、死胎、難產(chǎn)、新生兒死亡、新生兒溶血性黃疸、新生兒畸形或有先天性或遺傳性疾病等。

　　3.各種妊娠并發(fā)癥，如先兆流產(chǎn)、妊高征、前置胎盤、胎盤早期剝離、羊水過多或過少、過期妊娠。

　　4.各種妊娠合并癥，如心臟病、糖尿病、高血壓、腎臟病、肝炎、甲狀腺功能亢進、血液病、病毒感染、肺結(jié)核等。

　　5.可能發(fā)生分娩異常者，如胎位異常、巨大胎兒、多胎妊娠、骨盆異常、軟產(chǎn)道異常、頭盆不稱等。

　　6.胎盤功能不全。

　　7.妊娠期接觸大量放射線、化學性毒物或服用過對胎兒有影響的藥物，尤其在妊娠最初3個月內(nèi)。

　　8.盆腔腫瘤或曾有手術(shù)史等。

　　具有高危妊娠因素的孕婦，稱為高危孕婦。

　　診斷

　　(―)病史

　　1.年齡因素

　　2.生育史

　　3.妊娠合并內(nèi)科疾病

　　4.致畸因素

　　臨床檢查

　　1.身高小于145cm。

　　2.體重過輕或者超過標準體重的20%。

　　3.血壓較基礎(chǔ)血壓高30/15mmHg。

　　4.眼底視網(wǎng)膜病變。

　　5.心臟擴大，心臟雜音或心律失常。

　　6.腹部檢查發(fā)現(xiàn)與孕周不符或者胎位異常。

　　7.骨盆測量各徑線小于正常值。

　　8.胎動監(jiān)護發(fā)現(xiàn)異常。

　　9.胎心過快或較慢，宮縮過強或乏力。

　　10.發(fā)生胎膜早破或者羊水污染。

　　11.產(chǎn)程進展過快或延長。

　　監(jiān)護措施

　　婚前：不宜結(jié)婚或不宜生育者作好說服教育工作。

　　孕前及早孕期：作好優(yōu)生咨詢及產(chǎn)前診斷工作。

　　孕中期：注意篩查妊娠并發(fā)癥或合并癥。

　　孕晚期：監(jiān)護及評估胎兒生長發(fā)育及安危情況。

　　監(jiān)測胎盤功能并評估胎兒成熟度。

　　(一)人工監(jiān)護

　　1.確定孕齡。

　　2.宮底高度及腹圍

　　測量腹圍的方法是用尺繞臍一周，如最大腹圍不在臍周水平，則取下腹最膨隆處測量。根據(jù)子宮底高度及腹圍數(shù)值可估算胎兒大小。

　　3.高危妊娠評分　為了早期識別高危人群，可采用高危評分法對孕婦進行動態(tài)監(jiān)護。

　　4.胎動計數(shù)　監(jiān)測此指標可判斷胎兒在宮內(nèi)的狀態(tài)。

　　(二)繪制妊娠圖　妊娠圖是反映胎兒在宮內(nèi)發(fā)育及孕婦健康狀況的動態(tài)曲線圖。將每次產(chǎn)前檢查所得的血壓、體重、宮底高度、腹圍、胎頭雙頂徑值、水腫、尿蛋白、胎位、胎兒心率等數(shù)值記錄于妊娠圖上，繪制成標準曲線，觀察動態(tài)變化。

　　宮底高度曲線是妊娠圖中最重要的曲線。

　　通常在妊娠圖中標出正常懷孕情況下人群的第10百分位線和第90百分位線檢查值，如果每次的檢查結(jié)果連成的曲線在上述標準兩線之間，提示基本正常。

　　(三)儀器監(jiān)護

　　1.B超

　　2.胎心聽診　是臨床普遍使用的最簡單方法。

　　正常胎心率為120～160次/分。當胎心率<120次/分或>160次/分時，應(yīng)監(jiān)測胎心變化。

　　3.胎心電子監(jiān)護

　　凡有胎動或胎心異�；蚋呶Ｈ焉镉谌焉锬┢诩芭R產(chǎn)后都應(yīng)做胎心電子監(jiān)護。

　　胎心監(jiān)護分產(chǎn)前監(jiān)護和產(chǎn)時監(jiān)護，包括內(nèi)、外監(jiān)護兩種形式。內(nèi)監(jiān)護是在宮口開大1cm以上，將單極電極經(jīng)宮口與胎頭直接連接進行監(jiān)測。此方法在破膜后操作有感染的機會，但記錄較準確。

　　外監(jiān)護是將宮縮描繪探頭和胎心探頭直接放在孕婦的腹壁上，它操作方便，沒有感染。

　　(1)胎心率的監(jiān)測：監(jiān)護儀記錄的胎心率可有兩種基本變化：基線胎心率及周期性胎心率。

　　基線胎心率是在無宮縮或?qū)m縮間歇期記錄的胎心率，必須持續(xù)觀察10分鐘以上。

　　﹥正常足月胎兒的胎心率：120～160次/分

　　﹥輕度心動過緩：100～120次/分

　　﹥明顯心動過緩：<100次/分

　　﹥輕度心動過速：160～180次/分

　　﹥明顯心動過速：>180次/分

　　胎心基線變異又稱基線擺動，即在胎心率基線上的上下周期性波動，這是胎兒本身的生理性變化。胎心基線變異的存在說明胎兒有一定的儲備能力。

　　正常胎心基線變異在5～25次/分之間。若基線變異<5次/分，表示胎心基線率呈平坦型即基線擺動消失，儲備能力差;基線變異>25次/分為變異度增加，基線呈跳躍型。

　　周期性胎心率是指與子宮收縮有關(guān)的胎心率變化。

　�、贌o變化：子宮收縮后胎心率仍保持原基線率不變。

　�、诩铀伲涸谧訉m收縮后胎心率基線逐漸上升，增加的范圍約為15～20次/分，這可能是因為胎兒軀干局部或臍靜脈暫時受壓的緣故。

　�、蹨p速

　　早期減速：與子宮收縮幾乎同時開始發(fā)生，子宮收縮后即恢復正常，提示宮縮時胎頭受壓，腦血流量一時性減少的表現(xiàn)，不受體位或吸氧而改變。

　　變異減速：宮縮開始后胎心率不一定減慢，減速與宮縮的關(guān)系不恒定，持續(xù)時間長短不一，恢復也迅速，提示子宮收縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)所致，囑孕婦左側(cè)臥位可減輕癥狀。

　　晚期減速：子宮收縮開始后一段時間(一般在高峰后)出現(xiàn)胎心率減慢，但下降緩慢，持續(xù)時間長，恢復也緩慢，提示子宮胎盤功能不良、胎兒缺氧。

　　(2)預測胎兒宮內(nèi)儲備能力的方法

　　1)無應(yīng)激試驗(NST)：

　　﹥NST有反應(yīng)：正常情況下，20分鐘內(nèi)至少有3次以上胎動伴胎心率加速>15次/分。

　　﹥NST無反應(yīng)：少于3次或胎心率加速不足15次/分。

　　﹥應(yīng)延長試驗時間至40分鐘，若仍無反應(yīng)，孕周又>36周時，應(yīng)再做縮宮素激惹試驗。

　　2)宮縮壓力試驗(CST)或縮宮素激惹試驗(OCT)：靜脈滴注小劑量縮宮素使子宮出現(xiàn)規(guī)律性收縮，每次收縮30秒，再連續(xù)觀察至少3次宮縮以判斷結(jié)果。

　　試驗陰性：指胎心率無晚期減速，說明一周內(nèi)無大的危險。

　　試驗陽性：胎心率晚期減速連續(xù)出現(xiàn)，頻度占到宮縮的≥1/2，至少說明胎兒氧合狀態(tài)是不理想的。

　　試驗陽性伴胎動后無胎心率改變：在慢性缺氧的基礎(chǔ)上很容易出現(xiàn)代謝性酸中毒，常需立即剖宮產(chǎn)終止妊娠。

　　4.胎兒心電圖監(jiān)測　可及早診斷胎兒宮內(nèi)缺氧及先天性心臟病。

　　5.羊膜鏡檢查　在妊娠晚期或分娩期應(yīng)用羊膜鏡觀察羊水的性狀、量及顏色，可以早期發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧，達到監(jiān)護胎兒的目的。

　　輔助檢查

　　1.胎兒畸形檢查　常用的如甲胎蛋白測定。

　　2.胎盤功能檢查　可以采用孕婦血、尿雌三醇測定，孕婦血清胎盤生乳素測定。

　　3.胎兒成熟度檢查　常用的方法有羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值(L/S)，羊水中肌酐值，膽紅素類物質(zhì)含量，淀粉酶值及脂肪細胞出現(xiàn)率等。

　　4.胎兒缺氧及程度檢查　胎兒頭皮血氣測定。