第六章　高危妊娠婦女的護理

　　本章練習：

　　2019年婦科護理學主管護師考試試題：高危妊娠婦女的護理1

　　2019年婦科護理學主管護師考試試題：高危妊娠婦女的護理2

　　2019年婦科護理學主管護師考試試題：高危妊娠婦女的護理3

　　護師備考指導：951377570。

　　第三節(jié)　胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息的護理

　　一、胎兒宮內(nèi)窘迫的護理

　　胎兒窘迫是指胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象，危及胎兒健康和生命者。胎兒窘迫是一種綜合征，主要發(fā)生在臨產(chǎn)過程，也可發(fā)生在妊娠后期。發(fā)生在臨產(chǎn)過程者，可以是發(fā)生在妊娠后期的延續(xù)和加重。

　　(一)病因病理

　　胎兒窘迫的病因涉及多方面，主要是：

　�、倌阁w因素

　　②胎兒因素

　�、勰殠�、胎盤因素

　　基本病理生理變化

　　是缺血缺氧引起的一系列變化。缺氧早期或者一過性缺氧，機體主要通過減少胎盤和自身耗氧量代償，胎兒則通過減少對腎與下肢血供等方式來保證心腦血流量，不產(chǎn)生嚴重的代償障礙及器官損害。缺氧嚴重則可引起嚴重并發(fā)癥。

　　缺氧初期通過自主神經(jīng)反射引起血壓上升及心率加快，胎兒的大腦、腎上腺、心臟及胎盤血流增加，而腎、肺、消化系統(tǒng)等血流減少，出現(xiàn)羊水減少、胎兒發(fā)育遲緩等。

　　若缺氧繼續(xù)加重，則轉(zhuǎn)為興奮迷走神經(jīng)，血管擴張，有效循環(huán)血量減少，主要臟器功能由于血流不能保證而受損，于是胎心率減慢。缺氧繼續(xù)發(fā)展下去，可引起嚴重的臟器功能損害，尤其可以引起缺血缺氧性腦病，甚至胎死宮內(nèi)。主要表現(xiàn)為胎動減少，胎心監(jiān)護基線變異差，出現(xiàn)晚期減速，甚至出現(xiàn)呼吸抑制。由于缺氧時腸蠕動加快，肛門括約肌松弛引起胎糞排出。此過程可以形成惡性循環(huán)，更加重母兒的危險。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　胎兒窘迫的主要表現(xiàn)為胎心音改變、胎動異常及羊水胎糞污染或羊水過少，嚴重者胎動消失。

　　根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可以分為急性胎兒窘迫和慢性胎兒窘迫。

　　1.急性胎兒窘迫 多發(fā)生在分娩期，主要表現(xiàn)為胎心率加快或減慢，宮縮壓力試驗或縮宮素壓力試驗等出現(xiàn)頻繁的晚期減速或可變減速;羊水胎糞污染和胎兒頭皮血pH下降，出現(xiàn)酸中毒。

　　2.慢性胎兒窘迫 可致胎兒生長受限，多發(fā)生在妊娠末期，往往延續(xù)至臨產(chǎn)并加重，主要表現(xiàn)為胎動減少或消失，NST基線平直，胎兒發(fā)展受限，胎盤功能減退，羊水胎糞污染等。

　　羊水胎糞污染可分為3度：Ⅰ度為淺綠色;Ⅱ度為黃綠色并混濁;Ⅲ度為棕黃色，稠厚。

　　(三)輔助檢查

　　1.胎盤功能檢查

　　2.胎心監(jiān)測

　　3.胎兒頭皮血血氣分析

　　(四)治療原則

　　1.急性胎兒窘迫者，積極尋找原因并給予及時糾正，如宮頸未完全擴張，胎兒窘迫情況不嚴重者，給予吸氧，囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位，如胎心率變?yōu)檎�常，可繼續(xù)觀察;如宮口開全，胎先露部已達坐骨棘平面以下3cm者，應(yīng)盡快助產(chǎn)經(jīng)陰道娩出胎兒;如因縮宮素使宮縮過強造成胎心率減慢者，應(yīng)立即停止使用，繼續(xù)觀察，病情緊迫或經(jīng)上述處理無效者，立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

　　2.慢性胎兒窘迫者，應(yīng)根據(jù)孕周、胎兒成熟度和窘迫程度決定處理方案。首先應(yīng)指導孕婦采取左側(cè)臥位，間斷吸氧，積極治療各種合并癥或并發(fā)癥，密切監(jiān)護病情變化。如果無法改善，則應(yīng)在促使胎兒成熟后迅速終止妊娠。

　　(五)護理措施

　　1.一般護理

　　2.心理護理

　　二、新生兒窒息的護理

　　新生兒窒息是指胎兒娩出后1分鐘，僅有心跳而無呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)，為新生兒死亡及傷殘的主要原因之一。

　　(一)病因、病理

　　胎兒窘迫;胎兒吸入羊水、黏液致呼吸道阻塞，造成氣體交換受阻;缺氧、滯產(chǎn)、產(chǎn)鉗術(shù)使胎兒顱內(nèi)出血及腦部長時間致呼吸中樞受到損害;產(chǎn)婦在分娩過程中接近胎兒娩出時使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑，抑制了呼吸中樞及早產(chǎn)、肺發(fā)育不良、呼吸道畸形等都可引起新生兒窒息。

　　窒息可致新生兒缺氧，引起原發(fā)性呼吸暫停、繼發(fā)性呼吸暫停，低氧和呼吸性酸中毒可引起體內(nèi)血液重新分布，保證心、腦、腎上腺等處的血液供應(yīng)，當缺氧持續(xù)存在，可導致重度代謝性酸中毒，造成腦損傷。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　根據(jù)窒息程度分輕度窒息和重度窒息，以Apgar評分為其指標。

　　1.輕度(青紫)

　　2.重度(蒼白)

　　出生后5分鐘Apgar評分對估計預后很有意義。評分越低，酸中毒和低氧血癥越嚴重，如5分鐘的評分數(shù)<3分，則新生兒死亡率及日后發(fā)生腦部后遺癥的機會明顯增加。

　　(三)輔助檢查

　　1.對新生兒進行

　　2.血氣分析

　　3.生化檢查

　　(四)治療措施

　　以預防為主，一旦發(fā)生及時搶救，動作迅速、準確、輕柔，避免發(fā)生損傷。估計胎兒娩出后有窒息的危險應(yīng)作好復蘇準備如人員、藥品、器械、氧氣等。

　　如果發(fā)生了窒息要及時按A(清理呼吸道)、B(建立呼吸，增加通氣)、C(維持正常循環(huán))、D(藥物治療)、E(評價)步驟進行復蘇。

　　(五)護理措施

　　1.配合醫(yī)生按ABCDE程序進行復蘇。

　　A(清理呼吸道)胎頭娩出后用擠壓法清除口鼻咽部黏液及羊水，胎兒娩出斷臍后，繼續(xù)用吸痰管吸出新生兒咽部黏液和羊水，也可用氣管插管吸取，動作輕柔，避免負壓過大而損傷呼吸道黏膜。

　　B(建立呼吸)確認呼吸道通暢后對無呼吸或心率<100次/分的新生兒應(yīng)進行正壓人工呼吸。用于新生兒正壓人工呼吸的裝置有兩類，一是自動充氣式氣囊，二是氣流充氣式氣囊，它們的作用方式不同，常用的是自動充氣式氣囊。

　　正壓人工呼吸時呼吸頻率為40～60次/分。

　　正壓人工呼吸30秒后，應(yīng)檢查新生兒心率是否增加，皮膚顏色有無改善，有無自主呼吸，肌張力有無改善。如心率>60次/分，繼續(xù)給予正壓人工呼吸。若心率<60次/分，應(yīng)進入下一步驟胸外按壓。

　　C(維持正常循環(huán))胸外按壓：使新生兒仰臥于硬墊上，頸部輕度仰伸，用拇指法或雙指法有節(jié)奏地按壓胸骨下1/3部位，每分鐘按壓90次，按壓深度為前后胸直徑的1/3。胸外按壓一定要伴有正壓人工呼吸，但應(yīng)避免按壓和通氣同時進行。每3次胸外按壓后，正壓人工呼吸1次，共計每分鐘30次人工呼吸和90次胸外按壓。

　　D(藥物治療)建立有效靜脈通道，保證藥物應(yīng)用:刺激心跳用腎上腺素靜脈注射;糾正酸中毒常用5%碳酸氫鈉臍靜脈緩慢注入;擴容用全血、生理鹽水、白蛋白等。

　　E(評價)復蘇過程中要每30秒評價患兒情況，以確定進一步采取的搶救方法。

　　2.保暖

　　3.復蘇后護理

　　4.母親護理