第二章　妊娠期婦女的護(hù)理

　　本章練習(xí)：

　　2019年婦科護(hù)理學(xué)主管護(hù)師考試試題：妊娠期婦女的護(hù)理

　　2019年婦科護(hù)理學(xué)主管護(hù)師考試試題：妊娠期婦女的護(hù)理

　　2019年婦科護(hù)理學(xué)主管護(hù)師考試試題：妊娠期婦女的護(hù)理

　　護(hù)師備考指導(dǎo)：951377570。

　　第一節(jié)　妊娠生理

　　一、受精與著床

　　(一)受精

　　已獲能的精子和成熟的卵子相結(jié)合的過(guò)程稱為受精。

　　1.精子獲能 精子進(jìn)入陰道后，精子離開精液經(jīng)宮頸管進(jìn)入宮腔，與子宮內(nèi)膜白細(xì)胞產(chǎn)生的α、β淀粉酶作用，解除了精子頂體酶上的“去獲能因子”，此時(shí)精子具有受精能力，稱精子獲能。獲能的主要部位是子宮和輸卵管。

　　2.受精過(guò)程 當(dāng)精子與卵子相遇后，精子頂體外膜破裂，釋放出頂體酶，在酶的作用下，精子溶解卵子外圍的放射冠和透明帶，精子頭部與卵子表面接觸，開始受精。逐漸精原核與卵原核融合，受精完成，新的生命誕生。

　　3.受精卵的輸送與發(fā)育 受精卵進(jìn)行有絲分裂的同時(shí)，借助輸卵管內(nèi)纖毛推動(dòng)和輸卵管平滑肌蠕動(dòng)的影響，逐漸向子宮腔方向移動(dòng)，約受精后3天，分裂為由16個(gè)細(xì)胞組成的實(shí)心細(xì)胞團(tuán)，稱桑椹胚，又稱早期囊胚。約在受精后4天，進(jìn)入宮腔，在子宮腔內(nèi)繼續(xù)發(fā)育成晚期囊胚。約在受精后6～7天，晚期囊胚的透明帶消失，開始著床。

　　(二)著床

　　晚期囊胚侵入到子宮內(nèi)膜的過(guò)程，稱受精卵著床。

　　受精后第幾天開始著床

　　A.2～3天

　　B.6～7天

　　C.8～9天

　　D.11～12天

　　E.2周后

　　【正確答案】B

　　植入又叫著床。受精后第6～7日晚期胚泡透明帶消失后逐漸埋入并被子宮內(nèi)膜覆蓋的過(guò)程，稱為受精卵著床，也稱為受精卵植入。

　　二、胎兒附屬物的形成及其功能

　　(一)胎盤的形成、結(jié)構(gòu)與功能

　　1.胎盤的形成

　　是母體與胎兒間進(jìn)行物質(zhì)交換的重要器官。

　　2.胎盤結(jié)構(gòu)

　　結(jié)構(gòu)：呈圓盤狀，分為兩面。

　　母體面～粗糙，色暗紅，

　　18～20個(gè)胎盤小葉。

　　子體面——光滑，灰白色，臍帶附著中央或偏側(cè)，血管分支呈放射狀分布直達(dá)胎盤邊緣。

　　3.胎盤的功能

　　(1)氣體交換

　　(2)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)

　　(3)排出胎兒代謝產(chǎn)物

　　(4)防御功能

　　(5)合成功能

　　(1)氣體交換(O2、CO2)

　　在母體與胎兒之間，氧氣及二氧化碳以簡(jiǎn)單擴(kuò)散方式進(jìn)行交換，替代胎兒呼吸系統(tǒng)的功能。

　　(2)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)：

　　Faciliated diffusion：葡萄糖(高→低)

　　Active transport：氨基酸、維生素、電解質(zhì)等(低→高)

　　胎盤產(chǎn)生的各種酶，能把結(jié)構(gòu)復(fù)雜的物質(zhì)分解為簡(jiǎn)單的物質(zhì)，或把結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單的物質(zhì)合成糖原、蛋白質(zhì)、膽固醇等，供應(yīng)給胎兒。

　　(3)排出胎兒代謝產(chǎn)物：

　　胎兒代謝廢物，如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等經(jīng)胎盤送入母血排出。

　　(4)防御作用(不完全性)

　　(5)合成功能：胎盤能合成數(shù)種激素和酶

　　1)絨毛膜促性腺激素(hCG)：胚泡一經(jīng)著床，合體滋養(yǎng)細(xì)胞即開始分泌hCG，在受精后10天左右即可用放射免疫法自母體血清中測(cè)出，成為診斷早孕的敏感方法之一。至妊娠8～10周時(shí)分泌達(dá)高峰，持續(xù)1～2周后逐漸下降。正常情況下，產(chǎn)后2周內(nèi)消失。其作用是維持妊娠、營(yíng)養(yǎng)黃體，使子宮內(nèi)膜變?yōu)橥懩�，維持孕卵生長(zhǎng)發(fā)育。

　　2)胎盤生乳素(HPL)：由合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌。HPL的主要功能為：①與胰島素、腎上腺皮質(zhì)激素協(xié)同作用，促進(jìn)乳腺腺泡發(fā)育，刺激其合成功能，為產(chǎn)后泌乳做準(zhǔn)備。②促胰島素生成作用，使母血中胰島素濃度增高，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。③通過(guò)脂解作用，提高游離脂肪酸、甘油的濃度，抑制母體對(duì)葡萄糖的攝取和利用，使多余葡萄糖運(yùn)轉(zhuǎn)給胎兒，成為胎兒的主要能源，也是蛋白質(zhì)合成的能源。

　　3)雌激素和孕激素：為甾體激素。妊娠早期由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生，自妊娠第8～10周起，由胎盤合成。雌、孕激素的主要生理作用為共同參與妊娠期母體各系統(tǒng)的生理變化。

　　4)酶：胎盤能合成多種酶，包括縮宮素酶和耐熱性堿性磷酸酶。

　　(二)胎膜

　　由羊膜、平滑絨毛膜與底蛻膜組成。有防止病原體進(jìn)入宮腔，避免感染的作用。

　　胎膜是由絨毛膜和羊膜組成。胎膜外層為絨毛膜，在發(fā)育過(guò)程中因缺乏營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)而逐漸退化萎縮成為平滑絨毛膜，妊娠晚期與羊膜緊密相貼，但能與羊膜完全分開。胎膜內(nèi)層為羊膜，為半透明的薄膜，與覆蓋胎盤、臍帶的羊膜層相連接。

　　胎兒附屬物——(三)臍 帶

　　連接胎兒與胎盤的條索狀組織，足月臍帶長(zhǎng)30～70cm，平均55cm。

　　1條臍靜脈及2條臍動(dòng)脈，血管周圍有華通膠保護(hù)。

　　臍帶受壓可致胎兒窘迫甚至危及胎兒生命。

　　(四)羊水

　　羊水為充滿于羊膜腔內(nèi)的液體。妊娠不同時(shí)期的羊水來(lái)源、容量及組成均有明顯改變。

　　1.羊水的來(lái)源 妊娠早期的羊水，主要由母體血清經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液。妊娠中期以后，胎兒尿液是羊水的重要來(lái)源。

　　2.羊水的吸收 約50%由胎膜完成。

　　3.羊水量、性狀及成分

　　(1)羊水量：正常足月妊娠羊水量約為1000ml。在妊娠的任何時(shí)期，如羊水量超過(guò)2000ml，可診斷為羊水過(guò)多;如在妊娠晚期羊水量少于300ml，可診斷為羊水過(guò)少。

　　(2)羊水性狀及成分：妊娠足月時(shí)羊水比重為1.007～1.025，呈中性或弱堿性，pH值約為7.20，妊娠足月羊水略混濁，不透明，羊水內(nèi)常懸浮有小片狀物，包括胎脂。

　　4.羊水的功能

　　(1)保護(hù)胎兒在羊水中自由活動(dòng)，不致受到擠壓，防止胎體畸形及胎肢粘連;保持羊膜腔內(nèi)恒溫;適量羊水避免子宮肌壁或胎兒對(duì)臍帶直接壓迫所致的胎兒窘迫;有利于胎兒體液平衡，若胎兒體內(nèi)水分過(guò)多可采取胎尿方式排至羊水中;臨產(chǎn)宮縮時(shí)，尤在第一產(chǎn)程初期，羊水直接受宮縮壓力能使壓力均勻分布，避免胎兒局部受壓。

　　(2)保護(hù)母體：妊娠期羊水可減少因胎動(dòng)給母親帶來(lái)的不適感;臨產(chǎn)時(shí)，羊水直接受宮縮壓力作用，能使壓力均勻分布，避免胎兒局部受壓;臨產(chǎn)后，前羊水囊擴(kuò)張子宮頸口及陰道;破膜后羊水沖洗陰道可減少感染發(fā)生的機(jī)會(huì)。

　　胎兒附屬物——羊水

　　來(lái)源 母體血清、胎兒尿液、肺泡分泌液體

　　吸收 胎膜吸收、胎兒吞咽、臍帶吸收

　　羊水量 孕36～38周達(dá)高峰

　　性狀、成分

　　pH值7.20

　　早期無(wú)色澄清液體，足月略混濁、不透明

　　可見羊水內(nèi)懸有小片狀物

　　水分98%～99%，無(wú)機(jī)鹽及有機(jī)物1%～2%

　　含大量激素和酶

　　三、胎兒發(fā)育及生理特點(diǎn)

　　(一)胎兒發(fā)育

　　胚胎：妊娠前8 周，是主要器官分化形成時(shí)期。

　　胎兒：從第9周起，是各器官逐漸發(fā)育成熟時(shí)期。

　　(二)胎兒生理特點(diǎn)

　　循環(huán)系統(tǒng)

　　血液

　　呼吸系統(tǒng)：母兒血液在胎盤進(jìn)行氣體交換。

　　神經(jīng)系統(tǒng)

　　消化系統(tǒng)

　　泌尿系統(tǒng)：妊娠中期起，羊水的重要來(lái)源是胎兒尿液。

　　內(nèi)分泌系統(tǒng)：胎兒腎上腺皮質(zhì)能產(chǎn)生大量甾體激素，與胎兒肝、胎盤、母體共同完成雌三醇的合成。

　　生殖系統(tǒng)及性腺分化發(fā)育

　　1.循環(huán)系統(tǒng) 胎兒循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)供給和代謝產(chǎn)物排出均需由臍血管經(jīng)過(guò)胎盤、母體來(lái)完成。

　　(1)解剖學(xué)特點(diǎn)：①臍靜脈1條：帶有來(lái)自胎盤氧含量較高、營(yíng)養(yǎng)較豐富的血液進(jìn)入胎體。②臍動(dòng)脈2條：帶有來(lái)自胎兒氧含量較低的混合血，注入胎盤與母血進(jìn)行物質(zhì)交換;③動(dòng)脈導(dǎo)管：位于肺動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓之間，生后肺循環(huán)建立后，肺動(dòng)脈血液不再流入動(dòng)脈導(dǎo)管，動(dòng)脈導(dǎo)管閉鎖成動(dòng)脈韌帶;④卵圓孔：位于左右心房之間。

　　(2)血液循環(huán)特點(diǎn)：①來(lái)自胎盤的血液沿胎兒腹前壁進(jìn)人體內(nèi)分為3支;一支直接入肝，一支與門靜脈匯合入肝，此兩支的血液最后由肝靜脈入下腔靜脈;另一支為靜脈導(dǎo)管，直接入下腔靜脈。②卵圓孔位于左右心房之間，由于卵圓孔開口處正對(duì)著下腔靜脈入口，從下腔靜脈進(jìn)入右心房的血液，絕大部分經(jīng)卵圓孔進(jìn)入左心房。而從上腔靜脈進(jìn)入右心房的血液，很少或不通過(guò)卵圓孔而是直接流向右心室進(jìn)入肺動(dòng)脈。③由于肺循環(huán)阻力較高，肺動(dòng)脈血液大部分經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管流入主動(dòng)脈，只有約1/3的血液通過(guò)肺靜脈入左心房。左心房含氧量較高的血液迅速進(jìn)入左心室，繼而入升主動(dòng)脈，先直接供應(yīng)心、腦及上肢，小部分左心室的血液進(jìn)入降主動(dòng)脈至全身，后經(jīng)腹下動(dòng)脈，再經(jīng)臍動(dòng)脈進(jìn)入胎盤，與母血進(jìn)行交換。

　　胎兒出生后開始自主呼吸，肺循環(huán)建立，胎盤循環(huán)停止，循環(huán)系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生顯著變化。左心房壓力增高，右心房壓力下降，卵圓孔在胎兒出生后數(shù)分鐘開始閉合，大多數(shù)在生后6～8周完全閉鎖。肺循環(huán)建立，肺動(dòng)脈血流不再流入動(dòng)脈導(dǎo)管，動(dòng)脈導(dǎo)管閉鎖為動(dòng)脈韌帶。臍靜脈閉鎖為靜脈韌帶，臍動(dòng)脈閉鎖，與之相連的閉鎖之腹下動(dòng)脈形成腹下韌帶。

　　2.血液

　　(1)紅細(xì)胞：妊娠早期紅細(xì)胞生成主要來(lái)自卵黃囊。妊娠10周時(shí)在肝臟，以后在骨髓、脾。妊娠足月時(shí)至少90%的紅細(xì)胞由骨髓產(chǎn)生。紅細(xì)胞總數(shù)無(wú)論是早產(chǎn)兒或足月兒均較高，約為6.0×1012/L。胎兒期紅細(xì)胞體積較大，紅細(xì)胞的生命周期短，僅為成人的2/3，故需不斷生成紅細(xì)胞。

　　(2)血紅蛋白：胎兒血紅蛋白從其結(jié)構(gòu)和生理功能上可分為三種，即原始血紅蛋白、胎兒血紅蛋白和成人血紅蛋白。隨妊娠進(jìn)展，血紅蛋白的合成不僅數(shù)量增多，且其種類也從原始類型向成人類型過(guò)渡。

　　(3)白細(xì)胞：妊娠8周以后，胎兒血循環(huán)出現(xiàn)粒細(xì)胞，形成防止細(xì)菌感染的第一道防線，妊娠足月時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可高達(dá)(1.5～2.0)×1010/L。白細(xì)胞出現(xiàn)不久，胸腺、脾發(fā)育產(chǎn)生淋巴細(xì)胞，成為體內(nèi)抗體的主要來(lái)源，構(gòu)成了對(duì)抗外來(lái)抗原的第二道防線。

　　3.呼吸系統(tǒng) 胎兒的呼吸功能是由母兒血液在胎盤進(jìn)行氣體交換完成的。

　　4.消化系統(tǒng) 妊娠11周時(shí)小腸有蠕動(dòng)，至妊娠16周胃腸功能基本建立，胎兒吞咽羊水、吸收水分，同時(shí)能排出尿液控制羊水量。胎兒肝功能尚不健全，特別是酶的缺乏，如葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶、尿苷二磷酸葡萄糖脫氫酶等，以致不能結(jié)合因紅細(xì)胞破壞后產(chǎn)生的大量游離膽紅素。

　　5.泌尿系統(tǒng) 胎兒腎臟在妊娠11～14周時(shí)有排泄功能，妊娠14周胎兒膀胱內(nèi)已有尿液，妊娠后半期胎尿成為羊水的重要來(lái)源之一。

　　6.內(nèi)分泌系統(tǒng) 胎兒甲狀腺是胎兒期發(fā)育的第一個(gè)內(nèi)分泌腺。約在受精后第4周甲狀腺即能合成甲狀腺激素。胎兒腎上腺的發(fā)育最為突出，且胎兒腎上腺皮質(zhì)主要由胎兒帶組成，約占腎上腺的85%以上，能產(chǎn)生大量甾體激素，尤其是產(chǎn)生脫氫表雄酮，與胎兒肝臟、胎盤、母體共同完成雌三醇的合成與排泄。