第三節(jié)　原發(fā)性腎病綜合征病人的護理

　　一、病因和發(fā)病機制

　　腎病綜合征按病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性腎病綜合征是指原發(fā)于腎臟本身疾病，如急性腎炎、急進性腎炎、慢性腎炎等疾病過程中發(fā)生腎病綜合征。繼發(fā)性腎病綜合征是指繼發(fā)于全身系統(tǒng)疾病或先天遺傳性疾病，如糖尿病腎病、腎淀粉樣變、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、感染等。

　　原發(fā)性腎病綜合征的病因及發(fā)病機制至今并未完全清楚，較肯定的是免疫因素。

　　配套練習(xí)：2020年初級護師內(nèi)科護理學(xué)練習(xí)：原發(fā)性腎病綜合征病人的護理

　　二、臨床表現(xiàn)

　　原發(fā)性腎病綜合征一般發(fā)病較急，可于短期內(nèi)發(fā)病，少數(shù)隱匿起病，典型臨床表現(xiàn)如下：

　　1.大量蛋白尿。

　　2.低白蛋白血癥。

　　3.高脂血癥。

　　4.水腫 水腫往往是腎病綜合征病人最常見體征。嚴重水腫的病人還可出現(xiàn)胸腔、腹腔、心包積液。

　　5.并發(fā)癥

　　(1)感染：是常見的并發(fā)癥。

　　(2)血栓及栓塞：多見于腎靜脈、下肢靜脈，較少見其他靜脈及動脈。腎靜脈血栓形成可使腎病綜合征加重。

　　(3)急性腎衰竭：多見于50歲以上的病人。

　　(4)其他：長期高脂血癥引起動脈粥樣硬化、冠心病等心血管并發(fā)癥;長期大量蛋白尿可導(dǎo)致嚴重的負氮平衡和蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，引起肌肉萎縮、兒童生長發(fā)育障礙。

　　三、輔助檢查

　　1.尿液檢查 尿蛋白定性一般為+++～++++，尿中可有紅細胞、管型等。24小時尿蛋白定量測定>3.5g。

　　2.血液檢查 血清白蛋白低于30g/L，血清膽固醇、三酰甘油、低及極低密度脂蛋白可升高。

　　3.腎功能檢查 腎衰竭時血尿素氮、血肌酐升高。

　　4.腎活檢病理檢查 可以明確腎小球的病變類型，對指導(dǎo)治療及明確預(yù)后有重要意義。

　　5.腎B超檢查 雙腎正�；蚩s小。

　　四、治療原則

　　1.一般治療

　　(1)休息：嚴重水腫、體腔積液時需臥床休息。

　　(2)飲食：蛋白攝入量應(yīng)為正常入量[1.0g/(kg·d)]的優(yōu)質(zhì)蛋白(富含必需氨基酸的動物蛋白)，熱量要保證充分，每日每千克體重不少于30～35kcal/kg。多吃不飽和脂肪酸(植物油及魚油)。

　　2.對癥治療

　　(1)利尿消腫

　　1)噻嗪類利尿藥與保鉀利尿藥合用。

　　2)提高血漿膠體滲透壓：羥乙基淀粉或低分子右旋糖酐500ml靜脈點滴。

　　靜脈輸注血漿或白蛋白可提高血漿膠體滲透壓從而利尿。

　　(2)減少尿蛋白：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑能直接降低腎小球內(nèi)高壓，減少尿蛋白排泄，并延緩腎功能損害。常用卡托普利。

　　3.抑制免疫與炎癥反應(yīng)的治療

　　(1)糖皮質(zhì)激素。首選

　　(2)細胞毒藥物：環(huán)磷酰胺是目前最常用的細胞毒藥物。不良反應(yīng)有骨髓抑制、中毒性肝炎、出血性膀胱炎及脫發(fā)，并可出現(xiàn)性腺抑制(尤其男性)。

　　(3)環(huán)孢素：激素及細胞毒藥物治療無效的難治性腎病綜合征可試用環(huán)孢素。該藥價格昂貴且不良反應(yīng)大(肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等)，停藥后易復(fù)發(fā)。

　　4.并發(fā)癥防治

　　(1)感染：一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)及時選用敏感、強效及無腎毒性的抗生素。

　　(2)血栓及栓塞：當血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)時應(yīng)及時給予抗凝劑，一旦出現(xiàn)血栓或栓塞時應(yīng)及早溶栓，并配合應(yīng)用抗凝藥。

　　(3)急性腎衰竭：利尿無效且達到透析指征時應(yīng)進行血液透析。

　　5.中醫(yī)中藥治療 如雷公藤等。

　　五、護理措施

　　1.飲食護理

　　(1)蛋白質(zhì)為高生物效價的優(yōu)質(zhì)蛋白。

　　(2)供給充足的熱量。

　　(3)水腫時低鹽飲食，鈉的攝入量不超過3g/d，勿食腌制食品。

　　(4)水的攝入量應(yīng)根據(jù)病情而定，高度水腫而尿量少者應(yīng)嚴格控制入量。準確記錄出入量。

　　(5)及時補充各種維生素及微量元素。

　　問題：蛋白?熱量?水?

　　2.用藥護理

　　(1)應(yīng)用激素大劑量沖擊治療時，應(yīng)對病人實施保護性隔離措施，防止繼發(fā)感染。

　　(2)使用環(huán)磷酰胺時需注意預(yù)防出血性膀胱炎的發(fā)生，鼓勵病人多飲水，保證尿量，減少藥物對腎臟的毒性作用。靜脈輸注此藥前后均需先用生理鹽水沖洗，在輸注過程中要注意預(yù)防外滲，如發(fā)生外滲需立即進行局部處理。

　　(3)應(yīng)用抗凝藥物，要注意觀察尿、便顏色，觀察皮膚黏膜有無出血的傾向。

　　腎病綜合征重點總結(jié)

　　1.特點：

　　①大量蛋白尿(尿蛋白定量>3.5g/d)

　�、诘偷鞍籽�癥(血漿白蛋白<30g/L)

　　2.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

　　(1)起始足量、共服8～12周。

　　(2)緩慢減、撤藥、長期維持。

　　3.護理措施：

　　(1)飲食護理：宜給予優(yōu)質(zhì)動物蛋白。

　　(2)環(huán)磷酰胺：容易引起出血性膀胱炎。