第七節(jié)　肝性腦病病人的護(hù)理

　　一、病因及發(fā)病機(jī)制

　　配套練習(xí)：2020年初級(jí)護(hù)師內(nèi)科護(hù)理學(xué)練習(xí)：肝性腦病病人的護(hù)理

　　1.病因　各型肝硬化及門體分流手術(shù)后是引起肝性腦病最常見(jiàn)原因。其中又以病毒性肝炎后肝硬化最多見(jiàn)。

　　2.誘因　肝性腦病特別是門體分流性腦病常有明顯的誘因，常見(jiàn)的有：

　　(1)上消化道出血;

　　(2)大量排鉀利尿、放腹水;

　　(3)其他：高蛋白飲食、感染、藥物、便秘、腹瀉、外科手術(shù)、尿毒癥、分娩等可增加肝、腦、腎代謝負(fù)擔(dān)，從而促使肝性腦病的發(fā)生。

　　3.發(fā)病機(jī)制 肝性腦病的發(fā)病機(jī)制迄今未完全明確。

　　(1)氨中毒學(xué)說(shuō)：氨代謝紊亂引起的氨中毒是肝性腦病的十分重要的發(fā)病機(jī)制。

　　氨的形成和代謝：血氨主要來(lái)自腸道、腎臟和骨骼肌產(chǎn)生的氨。氨主要在結(jié)腸部位以非離子型(NH3)彌散入腸黏膜內(nèi)而被吸收，其吸收率比離子型氨(NH4+)高得多。游離的NH3有毒性，且能透過(guò)血-腦脊液屏障;游離NH3與離子NH4+型氨的互相轉(zhuǎn)化受腸腔pH的影響，當(dāng)結(jié)腸pH>6時(shí)，NH3大量彌散入血;pH<6時(shí)，則NH3從血液中轉(zhuǎn)至腸腔，隨糞便排泄。

　　(2)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)：正常遞質(zhì)多巴胺或去甲腎上腺素被假性神經(jīng)遞質(zhì)取代后，乙酰膽堿占優(yōu)勢(shì)，臨床上出現(xiàn)撲翼(擊)樣震顫。

　　(3)色氨酸學(xué)說(shuō)：肝病時(shí)白蛋白合成降低，色氨酸和白蛋白結(jié)合減少，造成游離的色氨酸增多，色氨酸有拮抗去甲腎上腺素的作用。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　0期(潛伏期)：又稱輕微肝性腦病，無(wú)行為、性格的異常，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)病理征，腦電圖正常，只有心理測(cè)試或智力測(cè)試時(shí)有輕微異常。

　　1期(前驅(qū)期)：輕度的性格改變和行為失常。病人可有撲翼(擊)樣震顫，腦電圖多正常。

　　2期(昏迷前期)：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主要表現(xiàn)。撲翼樣震顫，病理反射存在。腦電圖有特征性異常。

　　3期(昏睡期)：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，常有神志不清和幻覺(jué)，撲翼樣震顫可引出。體檢有肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，腦電圖異常。

　　4期(昏迷期)：意識(shí)完全喪失，淺昏迷時(shí)對(duì)痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn);病人的撲翼樣震顫已無(wú)法引出。深昏迷(-)腦電圖明顯異常。

　　三、輔助檢查

　　1.血氨　慢性肝性腦病有血氨升高，但急性肝性腦病時(shí)，血氨可以正常。

　　2.腦電圖檢查　前驅(qū)期正常�；杳郧捌诘交杳云冢�腦電圖明顯異常，典型的改變?yōu)楣?jié)律變慢，δ波或三相波，每秒4～7次，昏迷時(shí)表現(xiàn)為高波幅δ波，每秒1～3次。腦電圖檢查特異性不強(qiáng)。

　　3.簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)　對(duì)于診斷早期肝性腦病、亞臨床肝性腦病最有價(jià)值。

　　四、治療原則

　　1.消除誘因　注意不用或慎用鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉藥。

　　2.減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收

　　(1)減少或臨時(shí)停止蛋白質(zhì)飲食。

　　(2)灌腸或?qū)�瀉：保持大便通暢，可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，也可用硫酸鎂導(dǎo)瀉。對(duì)急性門體分流性腦病昏迷病人以33.3%乳果糖500ml灌腸作為首選治療。

　　(3)抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)：口服抗生素如甲硝唑、新霉素等，抑制腸內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)，促進(jìn)乳酸桿菌繁殖，減少氨的形成和吸收;口服乳果糖，在結(jié)腸中被細(xì)菌分解為乳酸和醋酸，使腸內(nèi)呈酸性，從而減少氨的產(chǎn)生、吸收。

　　3.促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸的代謝紊亂

　　(1)降氨藥物：谷氨酸鉀或谷氨酸鈉與游離氨結(jié)合形成谷氨酰胺，從而降低血氨，該藥偏堿性，使用前可先用3～5g維生素C，堿中毒時(shí)要慎用;精氨酸可促進(jìn)尿素循環(huán)，從而降血氨，該藥酸性，適用于堿中毒時(shí)。

　　(2)支鏈氨基酸：可糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成。

　　五、護(hù)理措施

　　1.避免各種誘發(fā)因素：是最重要的環(huán)節(jié)。

　　(1)禁止給病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物，如臨床確實(shí)需要，遵醫(yī)囑可用地西泮、氯苯那敏等，用常量的1/3～1/2量。

　　(2)防止感染及大量進(jìn)液或輸液。

　　(3)避免快速利尿和大量放腹水。

　　(4)保持大便通暢：便秘者可口服或鼻飼硫酸鎂導(dǎo)瀉，也可用生理鹽水或弱酸溶液洗腸。弱酸溶液有利于血中NH3逸出進(jìn)入腸腔隨糞便排出。忌用肥皂水灌腸，因其可使腸腔內(nèi)呈堿性，使氨離子彌散入腸黏膜進(jìn)入血循環(huán)至腦組織，使肝昏迷加重。

　　3.飲食護(hù)理：限制蛋白質(zhì)攝入，發(fā)病開(kāi)始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，供給足夠的熱量和維生素，以糖類為主要食物。

　　(1)昏迷者應(yīng)忌食蛋白質(zhì)，可鼻飼或靜脈補(bǔ)充葡萄糖供給熱量。足量的葡萄糖除提供熱量和減少組織蛋白分解產(chǎn)氨外，又有利于促進(jìn)氨與谷氨酸結(jié)合形成谷氨酰胺而降低血氨。

　　(2)清醒后可逐步增加蛋白飲食，最好給予植物蛋白，如豆制品。植物蛋白含支鏈氨基酸，含蛋氨酸、芳香族氨基酸少，適用于肝性腦病。

　　(3)顯著腹水病人應(yīng)限制鈉、水量，水入量一般為尿量加1000ml/d，脂肪類物質(zhì)延緩胃的排空，應(yīng)盡量少食用。

　　4.意識(shí)障礙病人的護(hù)理：對(duì)于躁動(dòng)不安者須加床檔，必要時(shí)宜用保護(hù)帶，以防墜床。

　　5.昏迷病人的護(hù)理：保持病人臥姿舒適，頭偏向一側(cè)，保證病人呼吸道通暢�？捎帽�帽降低顱內(nèi)溫度，使腦細(xì)胞代謝降低，以保護(hù)腦細(xì)胞功能。同時(shí)，注意肢體的被動(dòng)活動(dòng)，防止血栓形成和肌肉萎縮。

　　6.藥物護(hù)理：靜脈點(diǎn)滴精氨酸時(shí)速度不宜過(guò)快，以免出現(xiàn)流涎、面色潮紅與嘔吐等不良反應(yīng)。

　　肝性腦病重點(diǎn)總結(jié)

　　1.病因：病毒性肝炎后肝硬化。

　　2.表現(xiàn)：潛伏期、前驅(qū)期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期。

　　3.一般治療：

　　(1)飲食：肝性腦病病人應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入。

　　(2)慎用鎮(zhèn)靜劑。

　　(3)清除腸道內(nèi)積血：用生理鹽水或弱酸溶液進(jìn)行灌腸，禁用肥皂水灌腸。

　　4.合理飲食：

　　(1)熱量供給：以糖類為主。

　　(2)蛋白質(zhì)的供給：首選植物蛋白。

　　總結(jié)肝臟病變飲食護(hù)理

　　1.肝硬化：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，血氨偏高者限制或禁食蛋白質(zhì)。

　　2.肝性腦�。阂蕴穷悶橹�。三、四期病人應(yīng)禁止從胃腸道補(bǔ)充蛋白質(zhì)。不宜用維生素B6。

　　3.肝癌：適當(dāng)熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食。避免攝入高脂肪、高熱量。