第五節(jié)　冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理

　　包括：

　　1.無癥狀性心肌缺血

　　2.心絞痛：最常見

　　3.心肌梗死：最嚴(yán)重

　　4.缺血性心肌病

　　5.猝死

　　配套練習(xí)：2020年初級護(hù)師內(nèi)科護(hù)理學(xué)練習(xí)：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人

　　一、心絞痛

　　(一)病因及發(fā)病機(jī)制

　　冠狀動脈粥樣硬化所致的冠脈管腔狹窄和(或)部分分支閉塞時，冠狀動脈擴(kuò)張能力減弱，血流量減少，對心肌供血處于相對固定狀態(tài)。當(dāng)心臟負(fù)荷突然增加時，冠狀動脈不能相應(yīng)擴(kuò)張以滿足心肌需血量;或是各種原因引起冠狀動脈痙攣，不能滿足心肌需血量，心肌在缺血、缺氧情況下產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，刺激心臟內(nèi)的傳入神經(jīng)末梢而產(chǎn)生心絞痛。勞累、情緒激動、飽食、受寒、急性循環(huán)衰竭是其發(fā)生的誘因。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀陣發(fā)性胸痛或心前區(qū)不適是典型心絞痛的特點。

　　(1)疼痛部位：以胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū)。可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，甚至可達(dá)左手無名指和小指。

　　(2)疼痛性質(zhì)：常為壓迫感、發(fā)悶、緊縮感也可為燒灼感，偶可伴有瀕死感。病人可因疼痛而被迫停止原來的活動，直至癥狀緩解。

　　(3)持續(xù)時間：多在3～5分鐘內(nèi)，一般不超過15分鐘。

　　(4)緩解方式：休息或含服硝酸甘油后幾分鐘內(nèi)緩解。

　　(5)誘發(fā)因素：常由于體力勞動或情緒激動時、飽餐、寒冷、吸煙、心動過速、休克等情況而誘發(fā)。

　　2.體征：發(fā)作時可有心率增快，暫時血壓升高、冷汗、面色蒼白、表情焦慮等。有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。也可有心尖部暫時性收縮期雜音，出現(xiàn)交替脈。

　　(三)輔助檢查

　　1.心電圖檢查：發(fā)作期可見ST段壓低>0.1mV，T波低平或倒置。

　　2.冠狀動脈造影：可發(fā)現(xiàn)冠狀動脈系統(tǒng)病變的范圍和程度，當(dāng)管腔直徑縮小70%～75%以上時，將嚴(yán)重影響心肌供血。

　　3.運動負(fù)荷試驗：運動中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖有ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV，持續(xù)2分鐘即為運動負(fù)荷試驗陽性。

　　(四)治療原則

　　1.心絞痛發(fā)作期治療

　　(1)發(fā)作時立刻休息。一般病人在停止活動后癥狀即可緩解。

　　(2)應(yīng)用硝酸酯制劑：是最有效、作用最快終止心絞痛發(fā)作的藥物，可擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠脈血流量，同時擴(kuò)張外周血管，減輕心臟負(fù)擔(dān)而緩解心絞痛。如舌下含化硝酸甘油0.3～0.6mg，1～2分鐘開始起效，作用持續(xù)30分鐘左右;或舌下含化硝酸異山梨醇酯5～10mg，2～5分鐘起效，作用持續(xù)2～3小時。

　　2.緩解期治療去除誘因

　　(1)盡量避免已確知的誘發(fā)因素。

　　(2)使用硝酸酯制劑，如硝酸異山梨醇酯等。

　　(3)應(yīng)用β受體阻滯劑，以減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力和耗氧量，預(yù)防心絞痛的發(fā)作。

　　(4)應(yīng)用鈣離子拮抗劑，如硝苯地平、地爾硫

　　等。抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而抑制心肌收縮，減少心肌耗氧。

　　(5)應(yīng)用抑制血小板聚集的藥物如腸溶阿司匹林等。

　　(五)護(hù)理措施

　　1.一般護(hù)理

　　心絞痛發(fā)作時應(yīng)立即停止活動，同時舌下含服硝酸甘油。緩解期可適當(dāng)活動，避免劇烈運動。

　　2.觀察藥物不良反應(yīng)

　　應(yīng)用硝酸甘油時，囑咐病人舌下含服，或嚼碎后含服，應(yīng)在舌下保留一些唾液，以利藥物迅速溶解而吸收。含藥后應(yīng)平臥，以防低血壓的發(fā)生。服用硝酸酯制劑后常有頭脹、面紅、頭暈、心悸等血管擴(kuò)張的表現(xiàn)，一般持續(xù)用藥數(shù)天后可自行好轉(zhuǎn)。

　　3.飲食護(hù)理

　　宜低熱量、低動物脂肪、低膽固醇、少糖、少鹽、適量蛋白質(zhì)、纖維素和豐富的維生素飲食。

　　二、急性心肌梗死

　　(一)病因及發(fā)病機(jī)制

　　在冠狀動脈嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，一旦心肌需血量猛增或冠狀動脈血供銳減，使心肌缺血達(dá)1小時以上，即可發(fā)生急性心肌梗死。

　　研究證明，多數(shù)心肌梗死是由于粥樣斑塊破潰、出血、管腔內(nèi)血栓形成，使管腔閉塞。還有部分病人是由于冠狀動脈粥樣斑塊內(nèi)或其下出血或血管持續(xù)痙攣，也可使冠狀動脈完全閉塞。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.先兆表現(xiàn)

　　約半數(shù)以上病人發(fā)病數(shù)日或數(shù)周前有胸悶、心悸、乏力、惡心、大汗、煩躁、血壓波動、心律失常、心絞痛等前驅(qū)癥狀。以新發(fā)生的心絞痛，或原有心絞痛發(fā)作頻繁且程度加重、持續(xù)時間長、硝酸甘油效果不好為常見。

　　2.主要癥狀

　　(1)疼痛：為最早、最突出的癥狀，其性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，伴有煩躁、大汗、瀕死感。一般無明顯的誘因，疼痛可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，經(jīng)休息和含服硝酸甘油無效。

　　(2)全身癥狀：一般在發(fā)生疼痛24～48小時后，出現(xiàn)發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞計數(shù)增高、紅細(xì)胞沉降率增快。一般發(fā)熱體溫在38℃左右，多在1周內(nèi)恢復(fù)正常。

　　(3)心源性休克。

　　(4)心律失常：約有75%～95%的病人發(fā)生心律失常，是急性心肌梗死病人死亡的主要原因。各種心律失常以室性心律失常最多見，多發(fā)生于病后1～2日內(nèi)，前24小時內(nèi)發(fā)生率最高，也最危險。前壁心肌梗死，易發(fā)生快速室性心律失常，如室性心動過速，頻發(fā)性、多源性室性期前收縮，RonT期前收縮等，心室顫動常是急性心肌梗死致死原因。下壁心肌梗死常易發(fā)生慢性心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯等，并伴有血壓下降。

　　(5)心力衰竭。

　　3.體征

　　心率增快或變慢，心尖部可聞舒張期奔馬律，心音減低。除極早期血壓可增高外，幾乎所有病人血壓下降。有左心衰竭和休克的相應(yīng)體征。

　　4.并發(fā)癥

　　栓塞、乳頭肌功能不全(最常見)、心室膨脹瘤、心臟破裂等。

　　(三)輔助檢查

　　1.心電圖：首選

　　心梗三大特征及演變

　　1)心肌缺血：--T波改變(倒置);

　　2)心肌損傷：--ST段弓背上抬;

　　3)心肌壞死：--病理性Q波。

　　2.血心肌壞死標(biāo)記物增高：診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)

　　(1)肌紅蛋白起病后2小時內(nèi)升高，12小時內(nèi)達(dá)到高峰，24～48小時恢復(fù)正常。

　　(2)肌鈣蛋白Ⅰ或T起病后3～4小時升高。肌鈣蛋白Ⅰ11～24小時達(dá)到高峰，7～10天恢復(fù)正常。肌鈣蛋白T24～48小時達(dá)到高峰，10～14天恢復(fù)正常。

　　最具有診斷意義。

　　3.血清心肌酶測定：出現(xiàn)肌酸磷酸激酶同工酶、肌酸磷酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶升高，其中肌酸磷酸激酶是出現(xiàn)最早、恢復(fù)最早的酶。

　　4.發(fā)病24～48小時后白細(xì)胞計數(shù)升高(10～20)×109/L，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少;紅細(xì)胞沉降率增快;C反應(yīng)蛋白增高。

　　(四)治療原則

　　1.一般治療

　　(1)休息：急性期絕對臥床休息。

　　(2)監(jiān)護(hù)。

　　(3)吸氧。

　　(4)抗凝治療：無禁忌證病人嚼服腸溶阿司匹林150～300mg，連服3日，以后改為75～150mg/d，長期服用。

　　2.解除疼痛

　　哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射或嗎啡5～10mg皮下注射，或罌粟堿30～60mg肌內(nèi)注射。也可用硝酸甘油靜脈點滴。

　　3.心肌再灌注

　　溶栓療法(尿激酶、鏈激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈滴注)、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)、支架置入術(shù)等。

　　4.心律失常處理

　　室性心律失常應(yīng)立即給予利多卡因靜脈注射;發(fā)生室顫時立即實施電復(fù)律;對房室傳導(dǎo)阻滯，可用阿托品、異丙腎上腺素，嚴(yán)重者需安裝人工心臟起搏器。

　　5.控制休克補(bǔ)充血容量。

　　6.治療心力衰竭。

　　(五)護(hù)理措施

　　1.保證身心休息

　　急性期絕對臥床，減少心肌耗氧，緩解疼痛。

　　2.改善活動耐力

　　給病人制訂逐漸活動計劃。

　　3.病情觀察

　　發(fā)現(xiàn)心律失常特別是室性心律失常和嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯、休克的發(fā)生，及時報告醫(yī)師處理。

　　4.防止便秘護(hù)理

　　向病人強(qiáng)調(diào)預(yù)防便秘的重要性，食用富含纖維食物，注意飲水，遵醫(yī)囑長期服用緩瀉劑，保證大便通暢。必要時應(yīng)用潤腸劑、低壓灌腸等。

　　5.飲食護(hù)理

　　合理飲食低熱量、低脂、低膽固醇，總熱量不宜過高，以維持正常體重為度。

　　6.用藥護(hù)理

　　應(yīng)用抗凝藥物如阿司匹林、肝素，使用過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察有無出血傾向。應(yīng)用溶栓治療時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測出凝血時間和纖溶酶原，防止出血。

　　7.經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)術(shù)后護(hù)理

　　防止出血與血栓形成，停用肝素4小時后，復(fù)查全血凝固時間，凝血時間在正常范圍之內(nèi)，拔除動脈鞘管，壓迫止血，加壓包扎，病人繼續(xù)臥床24小時，術(shù)肢制動。

　　急性心梗重點總結(jié)

　　1.大部分心梗的病因：冠脈內(nèi)斑塊破裂，血栓形成。

　　2.左心室前壁--是心肌梗死最常發(fā)生的部位。

　　3.心肌梗死早期(24小時內(nèi))死亡主要由于：心律失常室性期前收縮，首選：利多卡因。

　　4.急性下壁心肌梗死最易合并房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯。

　　5.緩解急性心肌梗死劇烈疼痛效果最好的是：嗎啡。

　　6.心梗心電圖、酶學(xué)改變、并發(fā)癥、治療。