第九章舒適、休息、睡眠與活動(dòng)

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　　疼痛

　　一、概述

　　(一)概念

　　疼痛是臨床工作中最常見、最重要的征象與癥狀，是病人最為痛苦的感受，是不舒適的最高表現(xiàn)形式。

　　(二)疼痛的共同特征

　　1.是一種身心不舒適的感覺。

　　2.提示個(gè)體的防御功能或人的整體性受到侵害。

　　3.是個(gè)體受到侵害的危險(xiǎn)警告，常伴有生理、心理、行為和情緒反應(yīng)。

　　二、疼痛的原因

　　1.溫度刺激　過高或過低的溫度，接觸體表后均可損傷組織，使受傷的組織釋放組胺等化學(xué)物質(zhì)，刺激神經(jīng)末梢引起疼痛。

　　2.物理?yè)p傷　刀傷、挫傷、針刺傷、碰撞傷、肌肉受壓迫、組織受牽拉等，可以使局部組織受損傷，刺激神經(jīng)末梢引起疼痛。

　　3.化學(xué)損傷　強(qiáng)堿、強(qiáng)酸等化學(xué)物質(zhì)，既能直接刺激神經(jīng)末梢，引起疼痛;又可以使被損傷組織細(xì)胞釋放化學(xué)物質(zhì)，再次作用痛覺感受器，使疼痛加劇。

　　4.病理改變　疾病造成的局部血管腔堵塞，組織缺血、缺氧;平滑肌痙攣或過度收縮;空腔臟器過度擴(kuò)張和局部炎癥等均可以引起疼痛。

　　5.心理因素　情緒過度緊張、悲痛、恐懼、憤怒等均可以引起局部血管過度收縮和擴(kuò)張導(dǎo)致疼痛。

　　三、影響疼痛的因素

　　人體能感覺到的最小疼痛稱為疼痛閾。個(gè)體能忍受的疼痛強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間稱為疼痛耐受力。影響疼痛閾和疼痛耐受力的因素有以下幾點(diǎn)：

　　1.年齡 年齡是影響疼痛的重要因素之一。嬰幼兒對(duì)疼痛的敏感性不如成年人，隨著年齡的增長(zhǎng)對(duì)疼痛的敏感性逐漸增加，老年人對(duì)疼痛的敏感性逐漸下降。

　　2.經(jīng)歷 即個(gè)體以往對(duì)疼痛的經(jīng)驗(yàn)及個(gè)體對(duì)疼痛原因的理解和態(tài)度。疼痛的經(jīng)驗(yàn)是個(gè)體自身對(duì)刺激體驗(yàn)所獲得的感受，并再?gòu)男袆?dòng)中表現(xiàn)出來(lái)，而個(gè)人對(duì)疼痛的態(tài)度直接影響其行為。

　　3.注意力 個(gè)體對(duì)疼痛的注意力會(huì)影響到對(duì)疼痛的感覺程度。如在賽場(chǎng)上扭傷腳，但比賽未完成，注意力高度集中在比賽上，疼痛可以減輕或消失。分散注意力如松弛療法、看電視、聽音樂等可以減輕疼痛。

　　4.情緒 積極愉快的情緒可以減輕或否認(rèn)疼痛，消極焦慮的情緒可以使疼痛加劇。

　　5.疲憊　身體非常疲乏且睡眠不佳時(shí)，對(duì)疼痛的感覺增強(qiáng)，耐受力下降。

　　6.個(gè)體差異 自尊心及自控力較強(qiáng)的病人常常能夠忍受疼痛;善于情感表達(dá)，耐受性較差的病人常主訴疼痛較多。

　　7.社會(huì)文化背景　病人生活在不同社會(huì)文化環(huán)境下所受到的影響，可產(chǎn)生不同的態(tài)度、世界觀、價(jià)值觀，對(duì)疼痛的反應(yīng)也不一樣。當(dāng)病人生活在鼓勵(lì)堅(jiān)強(qiáng)、忍耐，推崇勇敢的文化氛圍中，往往能夠忍受更多的疼痛。

　　8.病人的支持系統(tǒng) 家屬的支持、幫助、保護(hù)、陪伴，可以減少病人的孤獨(dú)和恐懼，減輕疼痛。

　　9.治療和護(hù)理 某些治療和護(hù)理工作，如各種注射等操作可能給病人帶來(lái)痛苦的感覺;病人出現(xiàn)的疼痛時(shí)得不到必要的鎮(zhèn)痛處理;對(duì)病人的疼痛評(píng)估方法不當(dāng)使一部分病人得不到及時(shí)處理。

　　四、對(duì)疼痛病人的護(hù)理

　　(一)評(píng)估

　　1.內(nèi)容　除病人的一般情況外，重點(diǎn)內(nèi)容是：

　　(1)疼痛部位：了解何部位疼痛，是否明確而固定，是否局限在某一部位，疼痛范圍有無(wú)擴(kuò)大等。

　　(2)疼痛時(shí)間：是間歇還是持續(xù)性疼痛，有無(wú)周期或規(guī)律性。6個(gè)月以內(nèi)可緩解的疼痛為急性疼痛;持續(xù)6個(gè)月以上的疼痛為慢性疼痛。

　　(3)疼痛性質(zhì)：可以分為灼痛、刺痛、酸痛、脹痛、壓痛、鈍痛、觸痛、劇痛、絞痛、隱痛等。

　　(4)疼痛程度：分為輕、中、重度疼痛。

　　(5)疼痛表達(dá)方式：兒童常用哭泣、面部表情及身體動(dòng)作來(lái)表達(dá);成人多用語(yǔ)言表達(dá)。

　　(6)疼痛伴隨的癥狀及對(duì)病人影響。

　　2.方法

　　(1)詢問健康史。

　　(2)觀察身體運(yùn)動(dòng)情況：通過身體動(dòng)作可以觀察到病人疼痛的程度、部位、感受等，常見的動(dòng)作有：

　　1)靜止不動(dòng)：病人維持在某一種舒適的體位或姿勢(shì)，也可以因?yàn)椴∪四硞�(gè)部位疼痛而不愿意他人移動(dòng)他的身體。

　　2)保護(hù)性動(dòng)作：病人為了減少疼痛的一種反射性防御動(dòng)作。

　　3)無(wú)目的動(dòng)作：病人在嚴(yán)重疼痛時(shí)常會(huì)出現(xiàn)無(wú)目的的輾轉(zhuǎn)亂動(dòng)，煩躁不安，以分散自己對(duì)疼痛的注意力。

　　4)規(guī)律性動(dòng)作：病人為了減少疼痛的程度和感受會(huì)做出規(guī)律性按摩動(dòng)作。

　　(3)傾聽聲音：病人因?yàn)樘弁磿?huì)發(fā)出呻吟聲、嘆息聲、尖叫聲、哭泣聲等，可根據(jù)音調(diào)強(qiáng)弱、快慢、大小、節(jié)律性、持續(xù)時(shí)間等變化判斷疼痛病人的痛覺行為。

　　(4)觀察生理及行為反應(yīng)：劇烈疼痛時(shí)，常伴有面色蒼白、眉頭緊鎖、出汗、咬唇等痛苦表情。

　　(5)觀察病人控制疼痛的模式。

　　(6)評(píng)估疼痛程度：

　　1)世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)疼痛程度的分級(jí)：

　　0級(jí)：無(wú)疼痛。

　　1級(jí)(輕度疼痛)：有疼痛感但不嚴(yán)重，可忍受，睡眠不受影響。

　　2級(jí)(中度疼痛)：疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥。

　　3級(jí)(重度疼痛)：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要用鎮(zhèn)痛藥。

　　2)評(píng)分法測(cè)量

　�、贁�(shù)字評(píng)分法：數(shù)字代替文字表示疼痛程度。將一條直線等分10段，一端為“0”代表無(wú)痛，另一端為“10”代表劇烈疼痛。病人選擇一個(gè)能代表自己疼痛感受的數(shù)字表示疼痛程度。

　�、谖淖置枋鲈u(píng)分法：將一條直線等分5份，每個(gè)點(diǎn)描述疼痛的不同程度，即：無(wú)痛、微痛、中度疼痛、重度疼痛、劇痛、不能忍受的疼痛。病人選擇一個(gè)能代表自己疼痛感受的程度。

　�、垡曈X模擬評(píng)分法：用一條直線，不作任何劃分，分別在直線兩端分別注明不痛和劇痛。病人根據(jù)自己對(duì)疼痛的感受在線上標(biāo)記疼痛程度。

　　(二)疼痛病人的護(hù)理診斷

　　護(hù)理診斷應(yīng)包括疼痛的種類、性質(zhì)、影響痛覺的因素、疼痛的行為反應(yīng)等，同時(shí)還要注意病人的整體性。

　　1.活動(dòng)無(wú)耐力：與疼痛無(wú)法活動(dòng)身體有關(guān)。

　　2.清理呼吸道無(wú)效：與疼痛導(dǎo)致無(wú)法咳嗽、深呼吸、翻身有關(guān)。

　　3.焦慮：與疼痛無(wú)法解除或遷延不愈有關(guān)。

　　4.語(yǔ)言溝通障礙：與疼痛使病人不想說話或難以說話有關(guān)。

　　5.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛干擾睡眠，使病人無(wú)法獲得充足休息有關(guān)。

　　(三)疼痛病人的護(hù)理措施

　　主要護(hù)理目標(biāo)是：將病人視為整體的人，正確使用止痛藥物，配合其他護(hù)理措施，使病人疼痛減輕或消失。

　　1.減少或消除引起疼痛的原因。

　　2.緩解或解除疼痛

　　(1)藥物止痛：是解除疼痛的重要措施之一。鎮(zhèn)痛藥物種類很多，要有針對(duì)性地選擇藥物。

　　1)在診斷未明確前不得隨意使用鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋癥狀，延誤病情。

　　2)對(duì)慢性疼痛病人，應(yīng)掌握疼痛發(fā)作的規(guī)律性，盡量在疼痛發(fā)作前給藥，使之疼痛容易控制。

　　3)病人的護(hù)理活動(dòng)應(yīng)安排在藥物顯效時(shí)限內(nèi)，使病人容易接受。

　　4)疼痛緩解或停止應(yīng)及時(shí)停藥，防止藥物的副作用及產(chǎn)生耐藥性。

　　5)對(duì)癌癥病人疼痛的藥物治療，臨床普遍推行WHO建議的三階梯止痛療法。其原則是：根據(jù)藥效的強(qiáng)弱按階梯順序使用;使用口服藥;聯(lián)合用藥;用藥劑量個(gè)體化。

　　其方法是：①第一階段：適用于輕度疼痛病人�？蛇x用非阿片類、解熱鎮(zhèn)痛類、抗炎類藥物，如：布洛芬、阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚等。②第二階段：適用于中度疼痛病人。使用非阿片類藥物止痛無(wú)效時(shí)，可選用弱阿片類藥物，如：可待因、氨酚待因、曲馬朵等。③第三階段：適用于重度疼痛和劇烈性癌痛病人。可選用強(qiáng)阿片類藥物，如：?jiǎn)岱取⑦咛驵�、美沙酮等�?/p>

　　(2)物理止痛：如冷、熱療法，理療、推拿、按摩等。

　　(3)針灸止痛。

　　3.心理護(hù)理

　　(1)建立護(hù)患信賴友好關(guān)系。

　　(2)尊重病人對(duì)疼痛的反應(yīng)。

　　(3)介紹應(yīng)對(duì)疼痛的有關(guān)知識(shí)。

　　(4)減輕心理壓力：護(hù)士要以關(guān)心、同情、安慰、鼓勵(lì)的態(tài)度支持病人，設(shè)法減輕病人的心理壓力。

　　(5)分散注意力：

　　1)組織參加有興趣的活動(dòng)，能夠有效地轉(zhuǎn)移病人對(duì)疼痛的注意力。

　　2)用音樂分散病人對(duì)疼痛的注意力。

　　3)指導(dǎo)病人有節(jié)奏地用鼻深呼吸，反復(fù)進(jìn)行。

　　4)有節(jié)律地按摩病人疼痛部位或某一部分皮膚上做環(huán)形按摩。

　　5)治療性的想象：是將病人的注意力，誘導(dǎo)到對(duì)某特定事物的想象，而達(dá)到特定正向效果。可以達(dá)到松弛和減輕疼痛的目的。

　　6)松弛療法：使病人全身肌肉放松，消除緊張情緒，可以減輕疼痛強(qiáng)度，緩解焦慮，促進(jìn)睡眠。

　　4.促進(jìn)舒適

　　5.健康教育 包括疼痛原因、如何面對(duì)疼痛、減輕或解除疼痛的方法和技巧等。

　　例題

　　根據(jù)“三級(jí)階梯藥物鎮(zhèn)痛方案”常用于一般性疼痛的藥物為(　)。

　　A.阿司匹林類

　　B.可待因類

　　C.布桂嗪

　　D.哌替啶類

　　E.嗎啡

　　【正確答案】A