第八章　護理程序

　　本章練習：2019年初級護師基礎護理學章節(jié)試題：護理程序

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　　護理診斷

　　一、定義與分類

　　護理診斷是關于個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期結果選擇護理措施的依據(jù)，這些預期結果是由護士負責的。

　　二、組成部分

　　護理診斷是由名稱、定義、診斷依據(jù)、相關因素等四部分組成。

　　(一)名稱 根據(jù)名稱可將護理診斷分為3類：

　　1.現(xiàn)存的護理診斷　是對目前現(xiàn)存的健康狀況或反應的描述。如“體溫過高”、“焦慮”等。

　　2.危險的護理診斷　是對現(xiàn)在未發(fā)生，但健康狀況和生命過程中可能出現(xiàn)的反應的描述，是如不采取護理措施將會發(fā)生的問題。陳述形式為：“有……的危險”。

　　3.健康的護理診斷　對個體、家庭或社區(qū)具有向更高健康水平發(fā)展?jié)撃艿拿枋�。陳述方式為：“潛在的……增強”，“�?zhí)行……有效”。

　　護理診斷的陳述方式主要有3種：

　　(1)三部分陳述法：即PES公式，P(problem，護理診斷名稱)+E(etiology，相關因素)+S(symptoms and sign，癥狀和體征，也包括其他檢查結果)，多用于現(xiàn)存的護理診斷。如：低效性呼吸形態(tài)(P)：發(fā)紺、呼吸急促(S)：與胸部疼痛有關(E)。

　　(2)二部分陳述法：即只有護理診斷名稱(P)+相關因素(E)，沒有癥狀和體征，多用于“有……危險”的護理診斷。如：有皮膚完整性受損的危險(P);與長期臥床、被迫體位有關(E)。

　　(3)一部分陳述法：只有護理診斷名稱(P)，用于健康的護理診斷。如：潛在的精神健康增強。

　　(二)定義

　　對護理診斷名稱的一種清晰、精確的描述。

　　(三)診斷依據(jù)

　　作出護理診斷的臨床判斷標準，通常是相關的癥狀、體征及有關病史�？煞譃�3種：

　　1.必要依據(jù)　即做出某一護理診斷所必須具備的依據(jù)。

　　2.主要依據(jù)　即做出某一護理診斷通常需具備的依據(jù)。

　　3.次要依據(jù)　是對做出某一護理診斷有支持作用，但每次不一定必須存在的依據(jù)。

　　(四)相關因素

　　是使護理診斷成立和維持的原因或情境，如疾病、治療、心理、情境方面因素及發(fā)展方面因素等。

　　三、護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別

　　1.決策者不同　前者是由護士做出的診斷，后者是由醫(yī)生做出的診斷。

　　2.診斷的內容不同　護理診斷是對個體或人群的健康問題或生命過程的現(xiàn)存的、潛在的或健康的反應的判斷;醫(yī)療診斷是用來確定個體的具體疾病或病理狀態(tài)，側重對疾病病因、病理生理變化等的臨床判斷。

　　3.每個病人的醫(yī)療診斷數(shù)目較少且在疾病發(fā)展過程中保持相對穩(wěn)定;護理診斷數(shù)目一般較多，且隨病人病情變化而隨時發(fā)生變化。

　　4.護理診斷的預期結果是由護理負責的，而醫(yī)療診斷的結果是在醫(yī)療職責范圍內。

　　四、書寫護理診斷的注意事項

　　1.護理診斷須采用統(tǒng)一規(guī)范的名稱。

　　2.貫徹整體護理觀念，護理診斷應包括生理、心理、社會各方面的問題。

　　3.一個護理診斷只針對一個健康問題。

　　4.明確每一個護理診斷的相關因素，它是制定護理措施的依據(jù)，陳述時應使用“與……有關”的方式。

　　5.有關“知識缺乏”的診斷，應陳述為“知識缺乏：缺乏……方面的知識”，而不是“與……有關”的方式。

　　五、合作性問題——潛在并發(fā)癥

　　合作性問題，是需要醫(yī)生和護士共同合作才能解決的問題，是需要護士進行監(jiān)測以及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生和病情的變化。這些問題是護士不能獨立預防或解決的，多指由于臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。其陳述方法為“潛在并發(fā)癥：……”，或簡寫為“PC：……”。如“潛在并發(fā)癥：出血”或“PC：出血”。

　　例題

　　“有……危險”的護理診斷的陳述方式是

　　A.PES公式

　　B.PE公式

　　C.ES公式

　　D.PS公式

　　E.P公式

　　【正確答案】B