第十四章　常見急癥患兒的護(hù)理

　　配套練習(xí)：

　　兒科護(hù)理學(xué)2019年初級護(hù)師考試試題：常見急癥患兒的護(hù)理1

　　兒科護(hù)理學(xué)2019年初級護(hù)師考試試題：常見急癥患兒的護(hù)理2

　　兒科護(hù)理學(xué)2019年初級護(hù)師考試試題：常見急癥患兒的護(hù)理3

　　第五節(jié)　急性腎衰竭

　　急性腎衰竭是指由于腎本身或腎外因素引起急性腎衰退，腎排出水分及清除代謝廢物的能力下降，以致不能維持機體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，臨床上出現(xiàn)少尿或無尿及氮質(zhì)血癥等改變的一組臨床綜合征。

　　(一)病因及發(fā)病機制

　　1.腎前性腎衰竭

　　任何原因引起的有效循環(huán)血量急劇減少，都可導(dǎo)致腎血流量下降，腎小球濾過率降低，出現(xiàn)少尿或無尿。

　　常見原因有脫水、嘔吐、腹瀉、外科手術(shù)大出血、燒傷、休克、嚴(yán)重心律失常及心力衰竭等。

　　2.腎性腎衰竭

　　各種腎實質(zhì)病變所導(dǎo)致的腎衰竭，或由于腎前性腎衰竭未能及時去除病因、病情進(jìn)一步發(fā)展所致，是兒科最常見的腎衰竭的原因。

　　(1)腎小球疾患：急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎等。

　　(2)腎小管疾患：長時間腎缺血(如手術(shù)、大出血、休克)或腎毒性物質(zhì)(如汞、砷、氨基糖苷類藥物)直接作用于腎臟所致。

　　(3)腎間質(zhì)疾患：主要由感染和藥物過敏引起腎小管和間質(zhì)損害，常見于急性腎小管間質(zhì)性腎炎、急性腎盂腎炎等。

　　3.腎后性腎衰竭

　　任何原因引起的尿路梗阻致腎盂積水、腎實質(zhì)損傷，

　　如先天性尿路畸形、輸尿管狹窄、腎結(jié)石、腎結(jié)核、磺胺結(jié)晶等。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　少尿型腎衰 分三期：

　　(1)少尿期：一般持續(xù)1～2周，持續(xù)時間越長，腎損害越重，持續(xù)少尿超過15日，或無尿超過10日者預(yù)后不良。此期主要表現(xiàn)有：

　�、偎�鈉潴留：表現(xiàn)為全身水腫、高血壓、肺水腫、腦水腫和心力衰竭;

　�、陔娊赓|(zhì)紊亂：常表現(xiàn)為“3高3低”，即高鉀、高磷、高鎂，低鈉、低鈣、低氯血癥，其中高鉀血癥多見;

　�、鄞�謝性酸中毒：表現(xiàn)為嗜睡、乏力、呼吸深長、口唇櫻桃紅色等;

　　④尿毒癥：出現(xiàn)全身各系統(tǒng)癥狀，消化系統(tǒng)主要是食欲減退、嘔吐、腹瀉等，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)意識障礙、焦躁、抽搐、昏迷等，心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為高血壓、心律失常和心力衰竭等，血液系統(tǒng)表現(xiàn)為貧血、出血傾向等;

　�、莞腥�，是急性腎衰竭最常見的并發(fā)癥，以呼吸道和泌尿道感染多見，致病菌以金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌最多見。

　　(2)多尿期：少尿期后尿量逐漸增多，一般持續(xù)1～2周(長者可達(dá)1個月)。此期由于大量排尿，可出現(xiàn)脫水、低鈉及低鉀血癥，免疫力降低易感染。

　　(3)恢復(fù)期：多尿期后腎功能逐漸恢復(fù)，血尿素氮及肌酐逐漸恢復(fù)正常。一般腎小球濾過功能恢復(fù)較快，腎小管功能恢復(fù)較慢。

　　(三)輔助檢查

　　1.尿液檢查 有助于鑒別腎前性和腎性腎衰竭。

　　2.血生化檢查 監(jiān)測電解質(zhì)濃度變化及血肌酐和尿素氮。

　　3.腎影像學(xué)檢查 了解腎的解剖、腎血流量、腎小球和腎小管功能。

　　4.病因診斷及分析-腎活檢。

　　(四)治療原則

　　治療原則是去除病因，治療原發(fā)病，減輕癥狀，改善腎功能及防治并發(fā)癥。

　　1.少尿期治療

　�、賴�(yán)格控制水和鈉的入量;②調(diào)整熱量的供給，早期只給糖類，可減少機體自身蛋白分解和酮體產(chǎn)生;③糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂，及時處理高鉀血癥;④并發(fā)癥的治療，如高血壓、心力衰竭等的治療。

　　2.多尿期治療 ①低鉀血癥的矯治;②水和鈉的補充。

　　3.控制感染 因感染是病人死亡的常見原因，故預(yù)防感染。

　　4.透析治療 早期透析可降低死亡率，可酌情選用血液透析或腹膜透析。

　　(五)護(hù)理措施

　　1.維持體液平衡

　　(1)控制液體的入量，堅持“量入為出”的原則。

　　每日液量=尿量+異常丟失+不顯性失水-內(nèi)生水，無發(fā)熱患兒每日不顯性失水為300ml/m2，體溫每升高1℃不顯性失水增加75ml/m2，內(nèi)生水在非高分解代謝狀態(tài)為250～350ml/m2。

　　(2)準(zhǔn)確記錄24小時出入液量，包括口服和靜脈輸入的液量、尿量、異常丟失量。

　　(3)每日定時測體重。

　　2.保證營養(yǎng)均衡

　　少尿期限制水、鈉、鉀、磷、蛋白質(zhì)的入量，供給足夠的熱量，

　　蛋白質(zhì)控制在每日0.5～1.Og/kg，以優(yōu)質(zhì)蛋白為佳，如肉類、蛋類、奶類等;

　　透析治療時因丟失大量蛋白質(zhì)，故不需限制蛋白入量;

　　長期透析時可輸新鮮血漿、水解蛋白、氨基酸等。

　　3.密切觀察病情

　　注意觀察生命體征的變化，及時發(fā)現(xiàn)心力衰竭、電解質(zhì)紊亂及尿毒癥等的早期表現(xiàn)，及時與醫(yī)生聯(lián)系。

　　當(dāng)血鉀>6.5mmol/L時為危險界限，應(yīng)積極處理，可用5%碳酸氫鈉溶液每次2ml/kg靜脈注射;

　　給10%葡萄糖酸鈣溶液10ml靜滴;

　　高滲葡萄糖和胰島素(每3～4g葡萄糖配1U胰島素);

　　透析，血液透析可在1～2小時內(nèi)使血鉀降至正常范圍，腹膜透析則需4～6小時。

　　男，9歲。進(jìn)行性少尿4天。既往體健。查體：BP150/90mmHg，心率120次/分，雙下肢水腫。血BUN 18.9mmol/L，Scr655.6μmol/L。動脈血氣分析：pH7.31，PaO265mmHg，PaCO233mmHg，BE-8.5mmol/L。急需采取的最主要治療措施是

　　A.透析治療

　　B.利尿治療

　　C.降壓治療

　　D.口服潑尼松

　　E.糾正酸中毒

　　【正確答案】A

　　男，12歲。鏡下血尿伴蛋白尿3年。輔助檢查：尿RBC20～25/HP，為異形紅細(xì)胞，尿蛋白定量1.5g/d，血肌酐90μmol/L，B超示雙腎大小正常。為明確診斷需要進(jìn)一步采取的檢查是

　　A.腎活檢

　　B.尿培養(yǎng)

　　C.腎盂造影

　　D.ANCA

　　E.腹部X線平片

　　【正確答案】A