第十四章　常見(jiàn)急癥患兒的護(hù)理

　　配套練習(xí)：

　　兒科護(hù)理學(xué)2019年初級(jí)護(hù)師考試試題：常見(jiàn)急癥患兒的護(hù)理1

　　兒科護(hù)理學(xué)2019年初級(jí)護(hù)師考試試題：常見(jiàn)急癥患兒的護(hù)理2

　　兒科護(hù)理學(xué)2019年初級(jí)護(hù)師考試試題：常見(jiàn)急癥患兒的護(hù)理3

　　第四節(jié)　充血性心力衰竭

　　充血性心力衰竭是指心臟在充足的回心血量的前提下，心排出量不能滿足周身循環(huán)和組織代謝的需要，而出現(xiàn)的一種病理生理狀態(tài)。

　　心力衰竭是小兒時(shí)期常見(jiàn)的危重急癥。

　　心肌-收縮力不足-排血障礙

　　心臟負(fù)荷過(guò)重

　　產(chǎn)生結(jié)果-淤血

　　左心衰-肺淤血

　　右心衰-體循環(huán)淤血

　　阻塞的煩惱

　　(一)病因及發(fā)病機(jī)制

　　1.心血管疾病 主要是心肌病變引起心肌收縮力減弱，包括容量負(fù)荷過(guò)重(如左向右分流型先天性心臟病)、心肌收縮力減弱(如心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、風(fēng)濕性心臟病、心糖原累積癥等)、梗阻性病變(如心瓣膜狹窄、主動(dòng)脈狹窄等)。

　　2.非心血管疾病 因心臟負(fù)荷過(guò)重引起繼發(fā)性心肌收縮力下降，包括呼吸系統(tǒng)疾病如肺炎、支氣管哮喘等;泌尿系統(tǒng)疾病如急性腎炎嚴(yán)重循環(huán)充血;其他如重度貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、維生素B1缺乏、電解質(zhì)紊亂和酸中毒等。

　　心肌收縮力減弱，包括如心肌炎、心梗、心肌病等。

　　負(fù)荷過(guò)重

　　前負(fù)荷(容量過(guò)多：不 缺 血)

　　后負(fù)荷(如高血壓主動(dòng)脈狹窄等)

　　3.常見(jiàn)誘因

　　急性心力衰竭的發(fā)生多有誘發(fā)因素，主要是急性感染、輸液或輸血過(guò)量或過(guò)速、體力活動(dòng)過(guò)度、情緒變化、手術(shù)、嚴(yán)重失血及各種原因造成的心律失常等。

　　趕驢子

　　發(fā)病機(jī)制：心臟的主要功能是向全身組織輸送足夠的血液，來(lái)滿足機(jī)體正常代謝活動(dòng)和生長(zhǎng)發(fā)育的需要。

　　小兒心功能分級(jí)：

　�、窦�(jí)：僅有心臟病體征，無(wú)癥狀，活動(dòng)不受限，心功能代償。

　�、蚣�(jí)：活動(dòng)量大時(shí)出現(xiàn)癥狀，活動(dòng)輕度受限。

　�、蠹�(jí)：活動(dòng)稍多即出現(xiàn)癥狀，活動(dòng)明顯受限。

　　Ⅳ級(jí)：安靜休息時(shí)也有癥狀，活動(dòng)完全受限。

　　小兒心功能分級(jí)關(guān)于Ⅲ級(jí)描述正確的是

　　A.無(wú)癥狀，活動(dòng)不受限

　　B.活動(dòng)稍多即出現(xiàn)癥狀，活動(dòng)完全受限

　　C.安靜休息時(shí)也有癥狀，活動(dòng)完全受限

　　D.活動(dòng)稍多即出現(xiàn)癥狀，活動(dòng)明顯受限

　　E.活動(dòng)量大時(shí)出現(xiàn)癥狀，活動(dòng)輕度受限

　　【正確答案】D

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　年長(zhǎng)兒表現(xiàn)與成人相似，左心衰竭主要是肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)，右心衰竭主要是體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，全心衰竭則出現(xiàn)上述兩方面表現(xiàn)。

　　小兒全心衰竭較多見(jiàn)，一般表現(xiàn)為心率快、呼吸急促、煩躁不安、面色發(fā)灰或發(fā)紺、肝臟迅速增大等。

　　體檢可見(jiàn)膚色蒼白，頸靜脈怒張，心臟擴(kuò)大，心率過(guò)速，心音低鈍、有奔馬律，呼吸急促，重者端坐呼吸，肺底可聞及濕啰音，肝大有壓痛，肝-頸靜脈回流征陽(yáng)性。

　　嬰幼兒表現(xiàn)有喂養(yǎng)困難、煩躁多汗、哭聲低弱，而頸靜脈怒張、水腫和肺部啰音等體征不明顯。

　　小兒-全心衰多見(jiàn)

　　心力衰竭臨床診斷指標(biāo)：

　�、侔察o時(shí)心率增快，嬰兒>180次/分，幼兒>160次/分，不能用發(fā)熱或缺氧解釋;

　　②呼吸困難、青紫突然加重，安靜時(shí)呼吸達(dá)每分鐘60次以上;

　　③肝大達(dá)肋下3cm以上，或短時(shí)間內(nèi)較前增大;

　　④心音明顯低鈍或出現(xiàn)奔馬律;

　�、萃蝗怀霈F(xiàn)煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰，不能用原發(fā)病解釋;

　　⑥尿少、下肢水腫，排除營(yíng)養(yǎng)不良、腎炎、維生素缺乏等原因所致。上述1～4項(xiàng)為主要臨床診斷依據(jù)，尚可根據(jù)其他表現(xiàn)和1～2項(xiàng)輔助檢查綜合分析。

　　(三)輔助檢查

　　1.X線檢查 心影多呈普遍性擴(kuò)大，搏動(dòng)減弱，肺紋理增強(qiáng)，肺淤血。

　　2.心電圖檢查 主要可提示心房、心室肥厚及心律變化，有助于病因診斷和指導(dǎo)強(qiáng)心苷制劑的應(yīng)用。

　　3.超聲心動(dòng)圖檢查 可見(jiàn)心室和心房腔擴(kuò)大，心室收縮時(shí)間延長(zhǎng)，射血分?jǐn)?shù)降低。對(duì)病因診斷有幫助。

　　(四)治療原則

　　本癥治療主要是采取綜合措施，除吸氧、鎮(zhèn)靜外，還要應(yīng)用速效強(qiáng)心苷制劑，同時(shí)應(yīng)用快速?gòu)?qiáng)效利尿藥及擴(kuò)血管藥。

　　1.一般治療 臥床休息，必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑;限制鹽和水的入量;酌情吸氧。

　　2.強(qiáng)心苷的應(yīng)用 能增強(qiáng)心肌收縮力、減慢心率。地高辛為小兒時(shí)期最常用的強(qiáng)心藥，口服、靜脈注射均可;尚可用毛花苷丙(西地蘭)等藥物。

　　3.利尿劑的應(yīng)用 能使潴留的水、鈉排出，減輕心臟負(fù)荷。選用快速?gòu)?qiáng)力利尿藥，一般用呋塞米(速尿)，間歇用藥。

　　4.其他藥 減輕心臟前、后負(fù)荷，從而增加心排出量，使心室充盈量下降，肺部充血癥狀得到緩解。

　　常用卡托普利、硝普鈉等。

　　(五)護(hù)理措施

　　1.減輕心臟負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)心肌收縮力

　　(1)休息：半臥位休息，床頭抬高15°～30°。左心衰竭時(shí)，患兒于半臥位或坐位，雙腿下垂，減少回心血量。

　　(2)減輕心負(fù)荷：避免患兒用力(如哭鬧、用力排便等)，盡量減少刺激，必要時(shí)按醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物;輸液時(shí)速度宜慢，一般每小時(shí)<5ml/kg。

　　(3)觀察病情：觀察患兒生命體征及精神狀態(tài)、肢體溫度和尿量等，并記錄。

　　(4)按醫(yī)囑用藥：應(yīng)用強(qiáng)心苷、擴(kuò)血管藥及利尿藥物，觀察患兒用藥后心率、心律、血壓、尿量等，及時(shí)評(píng)估用藥效果。

　　2.提高活動(dòng)耐力

　　(1)加強(qiáng)患兒的日常生活護(hù)理，給易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，注意少食多餐，必要時(shí)按醫(yī)囑給靜脈營(yíng)養(yǎng)，但輸入速度要慢;盡量避免激動(dòng)和情緒緊張。

　　(2)按醫(yī)囑給予吸氧，急性肺水腫患兒吸氧時(shí)可用20%～30%乙醇濕化，以降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力使之破裂，改善氣體交換以提高活動(dòng)耐力。

　　(3)制訂合適的活動(dòng)計(jì)劃，根據(jù)心功能分級(jí)安排不同的休息，Ⅱ級(jí)者應(yīng)增加休息時(shí)間，但可起床在室內(nèi)做輕微體力活動(dòng);Ⅲ級(jí)者應(yīng)限制活動(dòng)，增加臥床時(shí)間;Ⅳ級(jí)者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。隨著心功能的恢復(fù)逐步增加活動(dòng)量。

　　3.控制鈉、水入量

　　給予低鹽飲食，重癥患兒可給無(wú)鹽飲食;

　　靜脈補(bǔ)液時(shí)滴速不可過(guò)快;

　　評(píng)估水腫的進(jìn)展情況，必要時(shí)按醫(yī)囑用利尿藥物(詳見(jiàn)急性腎炎的護(hù)理)。

　　4.預(yù)防強(qiáng)心苷中毒

　　由于此類藥物治療量和中毒量較接近，易發(fā)生中毒，須注意預(yù)防。

　　(1)給藥前：若靜脈注射，配藥時(shí)須用1ml注射器準(zhǔn)確抽取藥液，以10%葡萄糖液稀釋;

　　每次注射前須先測(cè)患兒脈率(必要時(shí)測(cè)心率)，須測(cè)1分鐘，

　　若發(fā)現(xiàn)脈率緩慢(年長(zhǎng)兒<60次/分;嬰幼兒<80次/分)或脈律不齊，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系決定是否繼續(xù)用藥;

　　若心電圖監(jiān)護(hù)記錄顯示P-R間期較用藥前延長(zhǎng)50%，

　　或出現(xiàn)室性期前收縮等，須立即停止用藥。

　　(2)給藥時(shí)：靜脈注射速度要慢(不少于5分鐘)，密切觀察患兒脈搏變化;不能與其他藥液混合注射。

　　(3)給藥后：用藥后1～2小時(shí)要監(jiān)測(cè)患兒心率和心律，并注意心力衰竭的表現(xiàn)是否改善。

　　(4)用藥期間：須多給患兒進(jìn)食富含鉀的食物，或按醫(yī)囑給氯化鉀溶液，因低鉀血癥是導(dǎo)致強(qiáng)心苷中毒較常見(jiàn)的誘因。

　　若發(fā)現(xiàn)中毒表現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并備好鉀鹽、阿托品、苯妥英鈉、利多卡因等藥物，按醫(yī)囑應(yīng)用。

　　5.健康指導(dǎo)

　　介紹心力衰竭的基本原因或誘因、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)后知識(shí);

　　示范日常護(hù)理操作，特別強(qiáng)調(diào)不能讓患兒用力，如翻身、進(jìn)食及大便時(shí)要及時(shí)給予幫助;

　　病情好轉(zhuǎn)后，酌情指導(dǎo)患兒逐漸增加活動(dòng)量，不能過(guò)度勞累;

　　心力衰竭緩解后，指導(dǎo)家長(zhǎng)做好預(yù)防，避免感染、勞累及情緒激動(dòng)等誘因。

　　出院時(shí)為家長(zhǎng)提供急救中心及醫(yī)院急診室的電話。

　　不符合右心衰竭患兒表現(xiàn)的是

　　A.頸靜脈怒張

　　B.肝臟進(jìn)行性增大

　　C.咳嗽及咳粉紅色泡沫痰

　　D.食欲減退、惡心、嘔吐

　　E.肝頸靜脈回流征陽(yáng)性

　　【正確答案】C

　　男性，8歲。先天性心臟病5年，劇烈活動(dòng)后心悸、氣短3年，雙下肢浮腫半年，近一周氣短加重，體力活動(dòng)明顯受限，從事一般活動(dòng)即感喘憋，護(hù)師評(píng)價(jià)該患兒的心功能分級(jí)為

　　A.NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)

　　B.NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)

　　C.Killip分級(jí)Ⅱ級(jí)

　　D.Killip分級(jí)Ⅲ級(jí)

　　E.Killip分級(jí)Ⅳ級(jí)

　　【正確答案】B