第十四章　常見急癥患兒的護理

　　配套練習(xí)：

　　兒科護理學(xué)2019年初級護師考試試題：常見急癥患兒的護理1

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　　兒科護理學(xué)2019年初級護師考試試題：常見急癥患兒的護理3

　　第三節(jié)　急性呼吸衰竭

　　急性呼吸衰竭是指各種累及呼吸中樞或呼吸器官的疾病導(dǎo)致肺氧合障礙和(或)肺通氣不足，

　　影響氣體交換，引起低氧血癥和(或)高碳酸血癥，

　　并由此產(chǎn)生一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。

　　臨床上根據(jù)血氣分析結(jié)果將呼吸衰竭分為兩種類型，即Ⅰ型和Ⅱ型。

　　(一)病因及發(fā)病機制

　　1.中樞性 因呼吸中樞病變，呼吸運動發(fā)生障礙，通氣量明顯減少所致。常見于顱內(nèi)感染、出血、腦損傷、腦腫瘤、顱內(nèi)壓增高等。

　　2.周圍性 因呼吸器官的嚴(yán)重病變或呼吸肌麻痹，同時發(fā)生通氣與換氣功能障礙所致。常見于喉頭水腫、氣管炎、肺炎、肺不張、肺水腫、肺氣腫及支氣管異物等，另外呼吸肌麻痹、胸廓病變、氣胸及胸腔積液等也可致病。

　　中樞性和周圍性呼吸衰竭

　　機體缺氧、二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒

　　腦水腫、心肌收縮無力和心排出量減少、血壓下降、腎衰竭

　　進一步加重缺氧和酸中毒

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　主要是呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)和低氧血癥及高碳酸血癥的表現(xiàn)。

　　1.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)

　　周圍性呼吸衰竭主要表現(xiàn)為呼吸頻率改變及輔助呼吸肌活動增強的表現(xiàn)，如頻率加快、鼻翼扇動、三凹征等。

　　中樞性呼吸衰竭主要表現(xiàn)為呼吸節(jié)律紊亂，如潮式呼吸、嘆息樣呼吸及下頜呼吸等，甚至發(fā)生呼吸暫停。

　　2.低氧血癥表現(xiàn)

　�、侔l(fā)紺：以口唇、口周及甲床等處較為明顯，但在嚴(yán)重貧血(Hb<50g/L)時可不出現(xiàn)發(fā)紺;

　�、谙�化系統(tǒng)：可出現(xiàn)腹脹甚至腸麻痹;

　�、垩�環(huán)系統(tǒng)：早期心率增快、血壓升高，心排出量增加;嚴(yán)重時可出現(xiàn)心律失常，甚至發(fā)生心力衰竭或心源性休克等;

　�、苊谀蛳到y(tǒng)：尿中可出現(xiàn)蛋白、紅細胞、白細胞及管型，有少尿或無尿，甚至腎衰竭;

　�、萆窠�(jīng)系統(tǒng)：早期煩躁、易激惹、視力模糊，繼之出現(xiàn)神經(jīng)抑制癥狀，如神志淡漠、嗜睡;

　�、奁渌�：有細胞代謝及電解質(zhì)紊亂，如酸中毒及高鉀血癥等。

　　3.高碳酸血癥表現(xiàn)

　　開始出現(xiàn)煩躁不安、出汗、搖頭、意識障礙、皮膚潮紅。

　　嚴(yán)重時出現(xiàn)驚厥、昏迷、視乳頭水腫、呼吸性酸中毒等。

　　(三)輔助檢查

　　血氣分析：早期或輕癥(Ⅰ型呼衰，即低氧血癥型)，動脈氧分壓(PaO2)≤50mmHg，動脈二氧化碳分壓(PaCO2)正常;

　　晚期或重癥(Ⅱ型呼衰，即低氧血癥并高碳酸血癥型)，動脈氧分壓(PaO2)≤ 50mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)≥50mmHg(6.65kPa)。

　　(四)治療原則

　　治療的基本原則：促進氧氣攝取和二氧化碳排出，糾正酸、堿失衡及電解質(zhì)紊亂，維持重要器官(心、腦、肺、腎)的功能及預(yù)防感染。

　　1.病因治療及防治感染 查明原因及誘因及時處理;選用敏感的抗生素。

　　2.改善呼吸功能 保持呼吸道通暢，給氧。

　　3.糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 靜脈輸液補充熱量、水及電解質(zhì)。

　　4.維持心、腦、肺、腎功能 給呼吸興奮劑、強心劑及血管活性藥物、脫水藥、利尿藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素及人工輔助呼吸。

　　(五)護理措施

　　1.改善呼吸功能

　　(1)正確安排患兒休息：

　�、倭⒓磳⒒純核腿霌尵缺O(jiān)護室;

　�、谌“肱P位或坐位休息，以利于膈肌活動，使肺活量增加;

　　③患兒衣服應(yīng)寬松，被褥要松軟、輕、暖，以減輕對呼吸運動的限制，增加舒適感。

　　(2)保持呼吸道通暢：

　�、僦笇�(dǎo)并鼓勵清醒患兒用力咳嗽;對咳嗽無力患兒，輕拍胸、背部，使分泌物易于排出;

　　②按醫(yī)囑給予超聲霧化吸入，一般每日3～4次，每次15分鐘左右，也可按醫(yī)囑在霧化器內(nèi)加入解痙、化痰和消除炎癥的藥物，以利于排痰和通氣;

　�、郾匾獣r(如無力咳嗽、昏迷、氣管插管或切開等)用吸痰器吸痰，因頻繁的抽吸可刺激黏液產(chǎn)生，故吸痰不可過頻，一般每2小時1次，且吸痰前要充分給氧，吸痰時動作輕柔，負壓不宜過大，吸痰時間不宜過長，吸痰后要做肺部聽診，以觀察吸痰效果;

　�、軕�(yīng)用氨茶堿、地塞米松解除支氣管痙攣。

　　(3)按醫(yī)囑合理用氧：

　�、龠x擇合適的吸氧方式，一般選擇鼻導(dǎo)管法、面罩或頭罩法等，若需要長期吸氧者最好選用鼻塞法、面罩法及頭罩法，因這些方式對患兒刺激小，上述吸氧方式效果不佳時可考慮持續(xù)正壓給氧。

　　②氧流量及氧濃度，一般鼻導(dǎo)管法為每分鐘0.5～1L，氧濃度不超過40%;

　　新生兒或鼻腔分泌物多者，可用面罩、鼻塞、頭罩或氧帳，頭罩給氧者，氧流量為每分鐘2～4L，氧濃度為50%～60%;

　　嚴(yán)重缺氧緊急搶救時，氧濃度可大于60%或用100%的純氧，但持續(xù)時間以不超過4～6小時為宜。

　�、垩醑熎陂g定時做血氣分析進行監(jiān)護，一般要求氧分壓在65～85mmHg為宜。

　�、芙o氧注意事項：

　　操作前應(yīng)先清除鼻內(nèi)分泌物;

　　吸氧過程中應(yīng)經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否通暢(可取出鼻導(dǎo)管將其插入水中觀察有無氣泡);

　　濕化瓶內(nèi)蒸餾水應(yīng)每日更換1次;

　　氧濃度不宜過高，持續(xù)時間不宜過長，以免發(fā)生晶體后纖維增生癥造成失明;

　　讓氧氣通過加溫至37℃的濕化液使氧氣加溫、加濕。

　　(4)按醫(yī)囑用呼吸中樞興奮藥物：呼吸停止的患兒可按醫(yī)囑用尼可剎米、洛貝林等藥物，因該藥安全范圍小，過量易致驚厥，故用藥后應(yīng)觀察患兒有無煩躁不安、反射增強、局部肌肉抽搐等表現(xiàn)，及時通知醫(yī)生處理。

　　(5)保證營養(yǎng)供給：營養(yǎng)支持對危重患兒有極其重要的作用，應(yīng)供給足夠熱量，昏迷患兒可給予鼻飼或靜脈營養(yǎng)。

　　2.維持有效呼吸

　　(1)進行人工呼吸：對呼吸即將停止或已經(jīng)停止且不具備搶救條件時，應(yīng)立即進行胸外心臟按壓或人工呼吸。

　　(2)協(xié)助氣管插管并做好插管護理：

　�、俨骞芮跋葴�(zhǔn)備好全套插管用具，根據(jù)患兒年齡選擇適宜的插管(一般插管外徑約相當(dāng)于患兒的小手指粗細);在操作前要充分予以吸氧和將胃內(nèi)容物抽空。

　�、诓僮鲿r密切監(jiān)測患兒呼吸、循環(huán)等情況。

　�、鄄骞芎蟀瘁t(yī)囑給氧，密切觀察患兒呼吸情況并記錄。必須定時吸痰，一般每小時1次，吸痰前先滴入氣管2～5ml生理鹽水，并輕拍胸、背部，使鹽水與黏痰混合易于吸出;

　　每次吸痰時間不宜超過15秒，全部過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作;因插管可損傷鼻腔和喉部組織，故時間不宜過長，一般經(jīng)鼻腔插管不超過2～5日，以免導(dǎo)致環(huán)狀軟骨狹窄;

　　經(jīng)口腔插管不宜超過48小時，以免引起喉頭水腫。

　　(3)協(xié)助氣管切開并做好護理：

　　小嬰兒盡量不采用氣管切開，因手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多，且易使病程拖延。

　　對病情危重，經(jīng)氣管插管時間過久而病情未見好轉(zhuǎn)者，或需用呼吸機治療者均需采用。

　　氣管切開的護理同氣管插管，但更需注意消毒隔離及嚴(yán)格無菌操作。

　　(4)做好人工輔助呼吸的護理：

　�、侔瘁t(yī)囑根據(jù)患兒血氣分析結(jié)果調(diào)整各項參數(shù)，每小時檢查1次并記錄。

　　②注意觀察患兒的胸廓起伏、神態(tài)、面色、周圍循環(huán)等，防止通氣不足或通氣過度。通氣不足表現(xiàn)為患兒自主呼吸與呼吸機不同步，通氣過度可引起血壓下降、抽搐等堿中毒表現(xiàn);觀察有無堵管或脫管現(xiàn)象。

　�、劢�(jīng)常消毒呼吸機管道，用甲醛熏蒸或苯扎溴銨浸泡，每日1次。

　�、鼙３趾粑�道通暢，為患兒翻身、拍背、吸痰等。

　�、葑龊贸冯x呼吸機前的準(zhǔn)備，如自主呼吸鍛煉(即逐漸減少強制呼吸的次數(shù)，或逐漸減少壓力的水平，或每日停用呼吸機數(shù)次，并逐漸延長停用時間)，在撤離前要備好搶救物品，停用呼吸機后密切觀察患兒呼吸、循環(huán)等生命體征。

　　重癥肺炎因二氧化碳潴留導(dǎo)致酸堿平衡紊亂，可發(fā)生

　　A.代謝性酸中毒

　　B.呼吸性酸中毒

　　C.代謝性堿中毒

　　D.呼吸性堿中毒

　　E.混合性酸中毒

　　【正確答案】B