第十三章　小兒結(jié)核病的護(hù)理

　　本章配套試題：

　　兒科護(hù)理學(xué)2019年初級(jí)護(hù)師章節(jié)練習(xí)：小兒結(jié)核病的護(hù)理1

　　兒科護(hù)理學(xué)2019年初級(jí)護(hù)師章節(jié)練習(xí)：小兒結(jié)核病的護(hù)理2

　　兒科護(hù)理學(xué)2019年初級(jí)護(hù)師章節(jié)練習(xí)：小兒結(jié)核病的護(hù)理3

　　第一節(jié)　總論

　　結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性傳染病，各個(gè)臟器均可受累，結(jié)核病是小兒時(shí)期的重要傳染病。

　　其中以原發(fā)型肺結(jié)核最常見，嚴(yán)重病例可引起血行播散，發(fā)生粟粒型結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎，后者是小兒結(jié)核病引起死亡的主要原因。

　　病因

　　病原學(xué)

　　結(jié)核菌屬于分枝桿菌屬，具抗酸性，為需氧菌，革蘭染色陽(yáng)性，抗酸染色呈紅色。

　　人型是人類結(jié)核病的主要病原體。其次為牛型結(jié)核桿菌。結(jié)核桿菌對(duì)外界的抵抗力較強(qiáng)，在陰濕處可生存5個(gè)月以上，冰凍1年半仍保持活力，但經(jīng)65℃30分鐘或干熱100℃20分鐘即可滅活。痰液內(nèi)結(jié)核桿菌用5%苯酚或20%漂白粉處理須經(jīng)24小時(shí)才能被殺滅，將痰吐在紙上直接焚燒是最簡(jiǎn)單的滅菌方法。

　　發(fā)病機(jī)制

　　小兒初次感染結(jié)核菌是否發(fā)展成為結(jié)核病，取決于細(xì)菌的毒力、數(shù)量和機(jī)體的免疫力。

　　細(xì)胞免疫

　　小兒對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物具有較高的敏感性，機(jī)體初次感染結(jié)核菌4～8周后，通過致敏的T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)(Ⅳ型變態(tài)反應(yīng))，此時(shí)如用結(jié)核菌素做皮膚試驗(yàn)可出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，同時(shí)產(chǎn)生一些如皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、一過性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎等變態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn)。

　　結(jié)核病的發(fā)病情況變態(tài)反應(yīng)的強(qiáng)弱起重要作用。變態(tài)反應(yīng)弱時(shí)，如在細(xì)胞免疫缺陷病時(shí)則結(jié)核病發(fā)病較多，病情較重，死亡率高。變態(tài)反應(yīng)中等強(qiáng)度，病變局限。如病灶內(nèi)結(jié)核菌多、毒力大，變態(tài)反應(yīng)過分強(qiáng)烈時(shí)，表現(xiàn)為干酪樣壞死或結(jié)核播散。

　　流行病學(xué)

　　1.傳染源 開放性肺結(jié)核患者是主要傳染源。

　　2.途徑 呼吸道為主要傳染途徑，飛沫傳播。

　　小兒吸入帶結(jié)核菌的飛沫或塵埃后即可引起感染，形成肺部原發(fā)病灶。亦可經(jīng)消化道傳播，如飲用未經(jīng)消毒的牛奶或污染了結(jié)核菌的其他食物，經(jīng)皮膚或胎盤傳染者極少。小兒感染后是否發(fā)病主要取決于兩方面：結(jié)核菌的毒力與數(shù)量及機(jī)體抵抗力的強(qiáng)弱。新生兒對(duì)結(jié)核菌非常易感。生活貧困、居住擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良、社會(huì)經(jīng)濟(jì)落后等是人群結(jié)核病高發(fā)的原因。

　　結(jié)核菌素試驗(yàn)

　　小兒受結(jié)核感染4～8周后，做結(jié)核菌素試驗(yàn)即呈陽(yáng)性反應(yīng)。

　　結(jié)素反應(yīng)屬于遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。

　　結(jié)核菌素試驗(yàn)

　　1.試驗(yàn)方法：

　　A.試劑：結(jié)核菌純蛋白衍化物(PPD)

　　B.劑量：一般用0.1ml(每0.1ml含5個(gè)結(jié)核菌素單位)

　　C.注射部位：左前臂掌側(cè)中下1/3交界處皮內(nèi)注射成直徑6～10mm的皮丘

　　D.結(jié)果判斷：48～72小時(shí)局部皮膚硬結(jié)橫一縱徑平均值判斷其反應(yīng)強(qiáng)度

　　E.判斷標(biāo)準(zhǔn) ★ ★

硬結(jié)直徑（mm）	結(jié)果
＜5	－
5～9	＋
10～19	＋＋
≥20	＋＋＋
局部水皰、破潰、淋巴管炎	＋＋＋＋

　　若患兒有皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑或一過性多發(fā)性結(jié)核過敏性關(guān)節(jié)炎，宜用1結(jié)核菌素單位的PPD試驗(yàn)，以防局部過度反應(yīng)及可能引起的體內(nèi)病灶反應(yīng)。

　　PPD紅腫硬結(jié)面積為18mm，你應(yīng)判斷

　　A.(-)

　　B.(+)

　　C.(++)

　　D.(+++)

　　E.(++++)

　　【正確答案】C

　　【答案解析】

硬結(jié)直徑（mm）	結(jié)果
＜5	－
5～9	＋
10～19	＋＋
≥20	＋＋＋
局部水皰、破潰、淋巴管炎	＋＋＋＋

　　2.臨床意義：

　　1)陽(yáng)性反應(yīng)：

　　A.接種過卡介苗;

　　B.嬰幼兒、未種卡介苗而呈陽(yáng)性表示有新的結(jié)核病灶，年齡愈小活動(dòng)性結(jié)核可能性愈大;

　　C.年長(zhǎng)兒無明顯臨床癥狀、一般陽(yáng)性反應(yīng)，表示有過結(jié)核感染;

　　D.強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)：活動(dòng)性結(jié)核病;

　　E.由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反應(yīng)或反應(yīng)強(qiáng)度由原來<10mm增至>10mm以上，且增幅>6mm時(shí)示有新近感染。

　　2)陰性反應(yīng)：

　　A.未有過結(jié)核感染;

　　B.初次感染4～8周內(nèi)(結(jié)核變態(tài)反應(yīng)前期★);

　　C.技術(shù)誤差或試劑失效;

　　D.機(jī)體免疫反應(yīng)受抑制出現(xiàn)的假陰性反應(yīng)，如危重結(jié)核病★急性傳染病★如麻疹、水痘、風(fēng)疹、百日咳等;

　　E.使用激素和其他免疫抑制劑時(shí)★免疫缺陷病★重度營(yíng)養(yǎng)不良★等細(xì)胞免疫功能低下者。

　　假陰性

　　初次感染4～8周內(nèi);

　　如危重結(jié)核病★;

　　急性傳染病★如麻疹、水痘、風(fēng)疹、百日咳等;

　　使用激素和其他免疫抑制劑時(shí)★;

　　免疫缺陷病★;

　　重度營(yíng)養(yǎng)不良★。

　　接種卡介苗后與自然感染陽(yáng)性反應(yīng)的區(qū)別

	接種BCG后	自然感染
硬結(jié)直徑	多為5～9mm	多為10～15mm
硬結(jié)顏色	淺紅	深紅
硬結(jié)質(zhì)地	較軟，邊緣不整	較硬，邊緣清楚
陽(yáng)性持續(xù)時(shí)間	較短，多為2～3d即消失	較長(zhǎng)，多為7～10d以上
陽(yáng)性反應(yīng)變化	有較明顯的逐年減弱傾向，一般3～5年內(nèi)逐漸消失	短時(shí)間內(nèi)反應(yīng)無減弱傾向，可持續(xù)若干年，甚至終身

　　結(jié)核菌素試驗(yàn)下列哪項(xiàng)不正確

　　A.皮內(nèi)注射0.1mlPPD

　　B.48～72小時(shí)看結(jié)果

　　C.注射部位為左前臂掌側(cè)面中、下1/3交界處

　　D.注射部位左上前臂三角肌下緣

　　E.測(cè)局部硬結(jié)范圍，取縱橫兩者平均直徑判斷強(qiáng)度

　　【正確答案】D

　　【答案解析】注射部位為左前臂掌側(cè)面中、下1/3交界處，選項(xiàng)D描述錯(cuò)誤。

　　PPD試驗(yàn)假陰性常見于

　　A.患麻疹3個(gè)月后

　　B.急性粟粒性肺結(jié)核

　　C.接種卡介苗8周后

　　D.患支氣管肺炎時(shí)

　　E.未接種卡介苗

　　【正確答案】B

　　【答案解析】假陰性：

　　初次感染4～8周內(nèi);

　　如危重結(jié)核病;

　　急性傳染病如麻疹、水痘、風(fēng)疹、百日咳等;

　　使用激素和其他免疫抑制劑時(shí);

　　免疫缺陷病;

　　重度營(yíng)養(yǎng)不良。

　　對(duì)未接種卡介苗者，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性的解釋，最準(zhǔn)確的是

　　A.曾感染結(jié)核分枝桿菌

　　B.曾接觸肺結(jié)核患者

　　C.處于結(jié)核病的活動(dòng)期

　　D.體液免疫功能正常

　　E.已獲得對(duì)結(jié)核感染的免疫力

　　【正確答案】C

　　【答案解析】嬰幼兒、未種卡介苗而呈陽(yáng)性表示有新的結(jié)核病灶，年齡愈小活動(dòng)性結(jié)核可能性愈大。

　　患兒，男，2歲。出生時(shí)接種過卡介苗，此次因肺炎入院。作PPD，72小時(shí)后硬結(jié)直徑20mm，紅暈直徑30mm，持續(xù)7天后仍留有色素，其最大可能是

　　A.接種卡介苗后反應(yīng)

　　B.活動(dòng)性結(jié)核病

　　C.局部注射后感染

　　D.免疫力增強(qiáng)記憶反應(yīng)

　　E.其他分枝桿菌交叉感染

　　【正確答案】B

　　【答案解析】

硬結(jié)直徑（mm）	結(jié)果
＜5	－
5～9	＋
10～19	＋＋
≥20	＋＋＋
局部水皰、破潰、淋巴管炎	＋＋＋＋

　　強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)：活動(dòng)性結(jié)核病。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.結(jié)核桿菌檢查 從痰、胃液(嬰幼兒可抽取空腹胃液)、腦脊液、漿膜腔液中找到結(jié)核桿菌是重要的確診手段。

　　2.血沉 多增快，結(jié)合臨床表現(xiàn)及X線檢查可協(xié)助判斷結(jié)核病的活動(dòng)性。

　　診斷TB最特異的方法-PPD實(shí)驗(yàn)。

　　免疫學(xué)診斷及生物學(xué)基因診斷 可用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、聚合酶鏈反應(yīng)等方法對(duì)病人血清、腦脊液、漿膜腔液進(jìn)行檢測(cè)。