第六節(jié)　中毒型細(xì)菌性痢疾

　　中毒性菌痢

　　中毒型細(xì)菌性痢疾：病原以福氏志賀菌多見。

　　中毒型細(xì)菌性痢疾是急性細(xì)菌性痢疾的危重型。起病急驟，突然高熱、反復(fù)驚厥、嗜睡、迅速發(fā)生休克、昏迷。本型多見于2～7歲健壯兒童，病死率高，必須積極搶救。

　　(一)病因及發(fā)病機制

　　病原菌為痢疾桿菌，屬志賀菌屬，革蘭染色陰性。

　　痢疾桿菌進(jìn)入體內(nèi)能否發(fā)病，一方面取決于病原菌的致病力的強弱和入侵的數(shù)量;另一方面取決于機體的抵抗力。

　　痢疾桿菌致病性很強，可釋放內(nèi)毒素和外毒素，外毒素具有細(xì)胞毒性(可使腸黏膜細(xì)胞壞死)、神經(jīng)毒性(吸收后產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn))和腸毒性(使腸內(nèi)分泌物增加)。

　　血中兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)的增加致使全身小血管痙攣，引起急性循環(huán)障礙、DIC、重要臟器衰竭、腦水腫和腦疝。

　　分型-增

　　病原為志賀菌屬革蘭陰性桿菌，簡稱痢疾桿菌。根據(jù)其抗原構(gòu)造的不同分為4個血清群：

　　A群，痢疾志賀菌;

　　B群，福氏志賀菌;

　　C群，鮑氏志賀菌;

　　D群，宋內(nèi)志賀菌。我國以福氏志賀菌多見。

　　(二)流行病學(xué)

　　1.傳染源 病人和帶菌者，其中慢性病人和輕型病人是重要的傳染源。

　　2.傳播途徑 經(jīng)糞-口途徑傳播，被糞便中病菌污染的食物、水或手，經(jīng)口感染。

　　3.易感人群 普遍易感，2～7歲體格健壯兒童多見。由于人感染后所產(chǎn)生的免疫力短暫且不穩(wěn)定，因此易重復(fù)感染或復(fù)發(fā)。

　　4.流行特點 本病遍布世界各地，發(fā)病率高低取決于當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)情況、生活水平、環(huán)境衛(wèi)生和個人衛(wèi)生。全年均可發(fā)病，以夏、秋季為高峰。

　　臨床表現(xiàn)

　　潛伏期多數(shù)為1～2天，短者數(shù)小時。

　　起病急，發(fā)展快，高熱可>40℃(少數(shù)不高)，迅速發(fā)生呼吸衰竭、休克或昏迷;

　　腸道癥狀多不明顯甚至無腹痛與腹瀉;

　　也有在發(fā)熱、膿血便(里急后重、粘液膿血便)后2～3天始發(fā)展為中毒型。

　　不潔飲食史

　　分型

　　1.休克型(皮膚內(nèi)臟微循環(huán)障礙型)　主要表現(xiàn)為感染性休克。以周圍循環(huán)衰竭為主要表現(xiàn)。面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、皮膚花紋。

　　2.腦型(腦微循環(huán)障礙型)　因腦缺氧、水腫發(fā)生反復(fù)驚厥、昏迷，顱壓增高，腦疝為主。呼吸衰竭死亡。較嚴(yán)重，病死率高。

　　3.肺型(肺微循環(huán)障礙型)　又稱呼吸窘迫綜合征，以肺微循環(huán)障礙為主，病死率高。

　　4.混合型 上述兩型或三型同時或先后出現(xiàn)，是最為兇險的一型，病死率很高。

　　實驗室檢查

　　1.大便常規(guī) 病初可正常，以后出現(xiàn)膿血粘液便，鏡檢有成堆膿細(xì)胞、紅細(xì)胞。

　　2.大便培養(yǎng) 可分離出志賀菌屬痢疾桿菌。

　　3.外周血象 白細(xì)胞總數(shù)多增高至(10～20)×109/L以上。中性粒為主，見核左移。

　　總結(jié)

　　2～7歲健壯兒童，夏秋季節(jié)突起高熱，伴反復(fù)驚厥、腦病和(或)休克表現(xiàn)者，均應(yīng)考慮中毒型菌痢，可用肛拭子或灌腸取糞便鏡檢有大量膿細(xì)胞或紅細(xì)胞可初步確診。

　　治療

　　病情兇險，必須及時搶救。

　　(一)降溫止驚：可綜合使用物理、藥物降溫或亞冬眠療法。驚厥不止者，可用地西泮。

　　(二)治療循環(huán)衰竭

　　1.擴(kuò)充血容量，糾正酸中毒，維持水與電解質(zhì)平衡。

　　2.改善微循環(huán)

　　可用2：1等張含鈉液或5%低分子右旋糖酐擴(kuò)容和疏通微循環(huán)，用5%碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒。

　　(三)防治腦水腫和呼吸衰竭

　　保持呼吸道通暢，給氧。首選20%甘露醇降顱壓。

　　反復(fù)驚厥者可用地西泮、水合氯醛止驚或亞冬眠療法，使用呼吸興奮劑或輔以機械通氣等。

　　(四)抗菌治療：通常選用兩種痢疾桿菌敏感的抗生素靜脈滴注。病情好轉(zhuǎn)后改口服，療程不短于5～7日，以減少恢復(fù)期帶菌。

　　一般首選-三代頭孢

　　護(hù)理措施

　　1.高熱的護(hù)理 臥床休息，監(jiān)測體溫，綜合使用物理降溫、藥物降溫，必要時給予亞冬眠療法。使體溫在短時間內(nèi)降至37℃左右，防高熱驚厥致腦缺氧、腦水腫加重。

　　2.休克的護(hù)理 患兒取仰臥中凹，注意保暖，嚴(yán)密監(jiān)測患兒生命體征，密切監(jiān)測病情。建立有效的靜脈通路。調(diào)節(jié)好輸液速度，觀察尿量并嚴(yán)格記錄出入量。

　　3.腦水腫和呼吸衰竭的護(hù)理 保持呼吸道通暢，給氧，備好氣管插管及機械通氣設(shè)備，積極配合搶救(見呼吸衰竭護(hù)理)。

　　4.腹瀉的護(hù)理 記錄大便次數(shù)、性狀及量。供給易消化流質(zhì)飲食，多飲水，不能進(jìn)食者靜脈補充營養(yǎng)。

　　5.預(yù)防感染的傳播

　　對飲食行業(yè)及托幼機構(gòu)的工作人員應(yīng)定期做大便培養(yǎng)，及早發(fā)現(xiàn)帶菌者并積極治療。

　　對患兒采取腸道隔離至臨床癥狀消失后1周或3次便培養(yǎng)陰性止。不吃變質(zhì)不潔食物等。

　　在細(xì)菌性痢疾流行期間，易感者口服多效價痢疾減毒活疫苗，保護(hù)可達(dá)85%～100%，免疫期維持6～12個月。

　　必考點總結(jié)：

　　①病因-福氏志賀菌。

　�、谂R床表現(xiàn)-2～7歲健壯兒童，夏天，不潔飲食，立即高熱，出現(xiàn)血壓下降、休克、呼吸窘迫等。

　�、圯o助檢查-首選肛拭紙、確診大便培養(yǎng)。

　　④治療原則-搶救，抗菌三代頭孢。

　　中毒型細(xì)菌性痢疾多見于

　　A.2～7歲體格健壯的小兒

　　B.3～6個月體格健壯的嬰幼兒

　　C.低出生體重兒

　　D.8～10歲營養(yǎng)狀況較差的兒童

　　E.12～14歲青春期兒童

　　【正確答案】A

　　男，5歲，于夏季突然出現(xiàn)高熱，2小時后抽搐，面色灰暗，四肢涼，血壓下降，心肺未見異常，腦膜刺激征陰性。

　　最可能的護(hù)理問題為

　　A.顱內(nèi)出血

　　B.結(jié)核性腦膜炎

　　C.顱內(nèi)腫瘤

　　D.中毒性細(xì)菌性痢疾

　　E.化膿性腦膜炎

　　【正確答案】D

　　女孩，4歲。夏季突然發(fā)病，高熱4小時，T39.5℃，驚厥1次，無嘔吐、腹瀉。病前有可疑不潔飲食史，實驗室檢查：WBC21.0×109/L，N0.86。最可能的護(hù)理診斷是

　　A.化膿性腦膜炎

　　B.流行性腦脊髓膜炎

　　C.流行性乙型腦炎

　　D.熱性驚厥

　　E.中毒型細(xì)菌性痢疾

　　【正確答案】E

　　5歲男孩，發(fā)熱1天，腹瀉6～7天，為黏液性膿血便，腹痛伴里急后重，病前吃過未洗的黃瓜。大便常規(guī)：黏液便，紅白細(xì)胞滿視野，診斷為細(xì)菌性痢疾，其類型屬于

　　A.普通型

　　B.輕型

　　C.重型

　　D.中毒型

　　E.慢性型

　　【正確答案】A

　　5歲男孩，夏季高熱1天，腹瀉6～7次，為黏液性膿血便，腹痛伴里急后重，反復(fù)驚厥，逐漸出現(xiàn)昏睡、神志不清，病前吃過未洗的黃瓜，診斷為細(xì)菌性痢疾。其臨床類型屬于

　　A.普通型

　　B.輕型

　　C.重型

　　D.中毒型

　　E.慢性型

　　【正確答案】D