第三章　新生兒和患病新生兒的護理

　　章配套練習：

　　2019年初級護師兒科護理學試題：新生兒和患病新生兒的護理1

　　2019年初級護師兒科護理學試題：新生兒和患病新生兒的護理2

　　2019年初級護師兒科護理學試題：新生兒和患病新生兒的護理3

　　2019年護師備考指導：951377570。　　

　　第五節(jié)　新生兒缺氧缺血性腦病

5.新生兒缺血缺氧性腦病	（1）病因及發(fā)病機制	熟練掌握	①
	（2）臨床表現(xiàn)	熟練掌握	③
	（3）輔助檢查	了解	②	2
	（4）治療要點	掌握	②
	（5）護理措施	熟練掌握	③

　　缺氧缺血性腦病(HIE)

　　是指各種圍生期因素引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導致胎兒或新生兒腦損傷。足月兒多見。

　　【病因】

　　缺氧是發(fā)病的核心，其中圍生期窒息是最主要的病因。

　　(一)病因及發(fā)病機制

　　引起新生兒缺氧缺血性腦損害的病因很多，缺氧原因有圍生期窒息、反復呼吸暫停、嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病、右向左分流型先天性心臟病等。

　　缺血因素有心臟停搏或嚴重的心動過緩、重度心力衰竭或周圍循環(huán)衰竭等。

　　缺氧缺血性腦病引起腦損傷的部位與胎齡有關。

　　足月兒主要累及腦皮質、矢狀竇旁區(qū)，早產(chǎn)兒則易發(fā)生腦室周圍白質軟化。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　根據(jù)意識、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預后等，臨床上分為輕(興奮)、中(抑制、遲鈍)、重度(重度抑制、昏迷)。

　　特點是興奮和抑制交替出現(xiàn)。癥狀常發(fā)生在生后24h內。

　　驚厥最常見的表現(xiàn)。

　　同時有前囟隆起等腦水腫癥狀體征。

　　新生兒缺氧缺血性腦病臨床分度

項目	輕度	中度	重度
意識	興奮	嗜睡、遲鈍	昏迷
肌張力	正常	減低	松軟
擁抱反射	活躍	減弱	消失
吸吮反射	正常	減弱	消失
驚厥	無	常有	多見或頻繁發(fā)作
中樞性呼吸衰竭	無	無或輕度	嚴重
瞳孔改變	無	�？s小	不對稱或擴大，對光反射消失
前囟張力	正常	正常或稍飽滿	飽滿、緊張
病程及預后	癥狀于24小時后逐漸減輕，少有后遺癥	大多2周內癥狀消失，不消失者如存活，可能有后遺癥	病死率高，多1周內死亡，存活者多有后遺癥

　　1.輕度

　　機體主要表現(xiàn)為興奮、激惹，肢體及下頦可出現(xiàn)顫動，擁抱反射活躍，肌張力正常，呼吸平穩(wěn)，一般不出現(xiàn)驚厥。癥狀于24小時后逐漸減輕。

　　輔助檢查，腦電圖正常，影像學診斷可無陽性表現(xiàn)。

　　2.中度

　　機體主要表現(xiàn)為嗜睡、反應遲鈍，肌張力降低，肢體自發(fā)動作減少，病情較重者可出現(xiàn)驚厥。前囟張力正常或稍高，擁抱、吸吮反射減弱，瞳孔縮小，對光反應遲鈍等。足月兒出現(xiàn)上肢肌張力減退較下肢重，而早產(chǎn)兒則表現(xiàn)為下肢肌張力減退比上肢重。

　　輔助檢查，腦電圖檢查可見癲癇樣波或電壓改變，影像診斷常發(fā)現(xiàn)異常。

　　新生兒中度缺氧缺血性腦病臨床表現(xiàn)有

　　A.嗜睡

　　B.瞳孔散大

　　C.肌張力增加

　　D.腦電圖正常

　　E.擁抱反射活躍

　　『正確答案』A

　　『答案解析』中度：嗜睡、反應遲鈍。

　　3.重度

　　機體主要表現(xiàn)為意識不清，昏迷狀態(tài)，肌張力低下，肢體自發(fā)動作消失，驚厥頻繁發(fā)作，反復呼吸暫停，前囟張力明顯增高，擁抱、吸吮反射消失，雙側瞳孔不等大、對光反射差，心率減慢等。

　　輔助檢查，腦電圖及影像診斷明顯異常。腦干誘發(fā)電位也異常。

　　此期死亡率高，存活者多數(shù)留有后遺癥。

　　(三)輔助檢查

　　B超 具有無創(chuàng)、價廉，對腦室及其周圍出血具有較高的特異性。 72小時內使用B超(早期)。

　　CT掃描(首選) 有助于了解腦水腫范圍、基底核及丘腦損傷、腦梗死、顱內出血類型，對預后的判斷有一定的參考價值，最適檢查時間為生后2～5天。

　　腦電圖 可客觀地反應腦損害程度，判斷預后及有助于驚厥的診斷。 1周內選用腦電圖。

　　MRI 對腦白質和腦灰質分辨率異常清晰，能發(fā)現(xiàn)B超和CT發(fā)現(xiàn)不到的地方。病后1-2天首選MRI。

　　如果要發(fā)現(xiàn)丘腦、基底節(jié)有無病灶首選MRI。 基底核及丘腦損傷。

　　如果了解腦水腫范圍、顱內出血類型首選CT。

　　腦電圖 可客觀地反應腦損害程度。

　　HIE病后1-2天首選MRI，72小時內使用B超，

　　2-5天內選用CT，1周內選用腦電圖。

　　頭顱B超

　　腦水腫 → → → 腦水腫消失

　　腦實質和基底節(jié)回聲基本恢復正常，側腦室顯示清晰→腦水腫消失

　　男嬰，出生20小時，出現(xiàn)全身青紫伴肌張力低下，初步診斷為缺氧缺血性腦病。判斷預后首選的檢查是

　　A.頭顱CT

　　B.B超

　　C.頭顱MRI

　　D.腦電圖

　　E.顱腦透照試驗

　　『正確答案』D

　　『答案解析』腦電圖 可客觀地反應腦損害程度。

　　女嬰，出生30小時，出現(xiàn)嗜睡伴肌張力低下，初步診斷為缺氧缺血性腦病。為了解患兒丘腦、基底節(jié)有無病灶，應首選的檢查是

　　A.頭顱CT

　　B.腦電圖

　　C.顱腦透照試驗

　　D.B超

　　E.頭顱MRI

　　『正確答案』E

　　(四)治療

　　1.支持療法

　　(1)供氧、糾正酸中毒。

　　(2)糾正低血糖：維持血糖高值4.16-5.55mmol/L(75-100mg/dl)。

　　(3)糾正低血壓：輸注多巴胺5～15μg/(kg·min)或多巴酚丁胺從小劑量開始逐漸加量。

　　(4)補液：每天液量控制在60～80ml/kg。

　　給氧、改善通氣，糾正酸中毒、低血糖;維持血壓穩(wěn)定。

　　2.控制驚厥

　　首選苯巴比妥鈉，負荷量為20mg/kg，15～30min內靜脈滴入。如驚厥未控制，可配合使用地西泮(安定)。

　　3.治療腦水腫、恢復腦功能

　　顱內壓增高時，首選呋塞米，無效考慮甘露醇等脫水劑。一般不主張用激素。

　　(五)護理措施

　　1.保持呼吸道通暢 維持呼吸功能，患兒取側臥位、床旁備吸引器等物品，合理給氧，耐心喂養(yǎng)。

　　2.消毒隔離 嚴格執(zhí)行無菌操作技術，防止交叉感染。

　　3.加強監(jiān)護 監(jiān)護的主要內容為神志、肌張力、體溫、床溫、呼吸、心率、血氧飽和度、血壓、尿量和窒息所致各系統(tǒng)癥狀。遵醫(yī)囑應用脫水藥物，避免外滲，觀察用藥反應，認真填寫護理記錄。

　　4.安慰家長 耐心細致地解答病情，介紹有關的醫(yī)學基礎知識，取得家長理解，減輕家長的恐懼心理，得到家長最佳的配合。

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