姓  名

性  別

年  齡

身份證號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作單位名稱：

郵政編碼：

聯(lián)系電話：

執(zhí)業(yè)證書編號：

注冊機(jī)關(guān)：

注冊有效期：

申請注銷原因：

                      護(hù)理部負(fù)責(zé)人簽名：        年   月   日

執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見：

法定代表（授權(quán)者）簽名：            執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章

        年    月    日

注冊（銷）機(jī)關(guān)意見：

審批人簽章：                 注冊（銷）機(jī)關(guān)蓋章   

         年    月    日