護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表
單 位：________________________________________
姓 名：________________________________________
身份證號：______________________________________
聯(lián)系電話：：____________________________________
人民共和國衛(wèi)生部制
填表說明
1.本表供申請首次護士執(zhí)業(yè)注冊或者重新申請護士執(zhí)業(yè)注冊使用。
2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。
3.本表的第1、2、3、4、5項由申請人填寫，第6項由有關醫(yī)療衛(wèi)生機構填寫，第7項由注冊機關填寫。
4.表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。
5.申請人學歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學歷。
6.申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。
7.申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者
其他。
8.申請人現(xiàn)技術職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、
主任護師、未評定。
9.使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。
護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表
填報日期： 年 月 日
1.申請人情況
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姓 名 |
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性 別 |
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民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
國 籍 |
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身份證號 |
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通過護士執(zhí)業(yè)資格考試時間 |
年 |
考試成績 |
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畢業(yè)學校 |
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所學專業(yè) |
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學 位 |
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學 歷 |
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畢業(yè)時間 |
年 月 日 |
學 制 |
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健康狀況 |
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專業(yè)學習經(jīng)歷
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2.擬聘用申請人的工作單位情況
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工作單位名稱 |
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單位登記號 |
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行政區(qū)劃 |
省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)） | ||
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郵政編碼 |
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單位電話 |
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3.是否首次注冊
是□ 否□
4、如果不是首次注冊，請?zhí)顚懮暾埲斯ぷ髟斍?/strong>
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現(xiàn)技術職稱 |
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現(xiàn)工作科室 |
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職務 |
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工作類別 |
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參加工作時間 |
年 月 日 | ||
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工作經(jīng)歷
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5.申請人簽名
6.擬聘用申請人工作單位意見(由工作單位填寫)
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工作單位意見：
同意□ 不同意□
單位法定代表（授權者）簽字
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單位蓋章 |
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填寫日期 年 月 日 | |
7.縣(市、區(qū))衛(wèi)生行政部門意見
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同意□ 不同意□
選擇不同意的，請說明理由：____________________________
審核人簽字：_____________________
負責人簽字：_____________________ |
單位蓋章 |
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填寫日期 年 月 日 | |
8.市(州)衛(wèi)生行政部門意見
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同意□ 不同意□
選擇不同意的，請說明理由：____________________________
審核人簽字：_____________________
負責人簽字：_____________________ |
單位蓋章 |
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填寫日期 年 月 日 | |
9.省級衛(wèi)生行政部門意見
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準予注冊□ 護士執(zhí)業(yè)證書編號： |
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不準予注冊□ 理 由：
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注冊機關蓋章：
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填寫日期 年 月 日 |
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責編：liumin2017
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