現(xiàn)技術(shù)職稱

現(xiàn)工作科室

職    務(wù)

工作類別

參加工作時間

年       月        日

工作經(jīng)歷：

行政許可

申 請 人

承諾：以上提交材料真實合法有效，并對申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)。如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

申請人（簽字）：                     年    月    日

工作單位意見：         

同意 □         不同意 □

單位法定代表（授權(quán)者）簽字：

單位蓋章：

                                      填寫日期        年     月     日

準(zhǔn)予注冊 □           護士執(zhí)業(yè)證書編號：                               

不準(zhǔn)予注冊 □        不準(zhǔn)予注冊理由：

注冊機關(guān)蓋章

                                             填寫日期        年      月     日

行政許可

受理機關(guān)

承辦人：

年    月    日

姓    名

性  別

出生年月

照片

身份證號

聯(lián)系電話

  工作單位（畢業(yè)院校）

請您如實提供既往病史，如隱瞞病史責(zé)任自負(fù)。（在每一項后面打√）

精神病            有□無□             癲癇病                        有□無□            

癔癥              有□無□             嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥              有□無□    

吸食、注射毒品史  有□無□             嚴(yán)重的心臟病、心肌病          有□無□

慢性腎炎          有□無□             尿毒癥                        有□無□

傳染性疾病        有□無□             影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病    有□無□

內(nèi)

科

血壓

   /     mmHg

心臟

醫(yī)師意見

簽名

呼吸系統(tǒng)

腹部器官

神經(jīng)系統(tǒng)

其他

外

科

身高

      cm

體重

      Kg

醫(yī)師意見

簽名

皮膚

頸部

脊柱

四肢關(guān)節(jié)

肛門生殖器

其他

眼

科

裸眼視力

右

矯正視力

右

色覺功能

醫(yī)師意見

簽名

左

左

眼底

其他

耳

鼻

喉

科

聽力

左耳        米         右耳        米

醫(yī)師意見

簽名

唇腭

嗅覺

耳鼻咽喉

其他

心電圖檢查

                                           醫(yī)師簽名：

胸部X線檢查

                                     醫(yī)師簽名：

腹部超聲檢查

                                     醫(yī)師簽名：

檢驗報告單粘貼處

（必查項目：血常規(guī)、肝功能、腎功能）

      主檢醫(yī)師簽字：                                  體檢醫(yī)療機構(gòu)公章                         

年     月     日