姓名

性別

出生日期

近期二寸

免冠正面

半身彩色照片

身份證號

工作單位

出生地

民族

婚否

既往病史

家族史

身高

                 厘米

體重

千克

（蓋體檢醫(yī)院公章）

眼

裸眼視力

左

右

醫(yī)師意見：

簽名：

      年  月  日

矯正視力

眼疾

色覺

耳鼻咽喉

聽力

左

右

醫(yī)師意見：

簽名：

年  月  日

耳疾

鼻及鼻竇

嗅覺

咽

喉

口腔

粘膜

醫(yī)師意見：

簽名：

年  月  日

牙及牙齦

舌

內(nèi)

科

呼吸

次/分

脈搏

次/分

血壓

/   mmHg

醫(yī)師意見：

簽名：

年  月  日

發(fā)育及營養(yǎng)

神經(jīng)及精神

肺及呼吸道

心臟及血管

肝、脾、雙腎

腹部包塊

其他

外

科

皮膚

淋巴結(jié)

醫(yī)師意見：

簽名：

    年  月  日

頭、頸

甲狀腺

脊柱

四肢

肛門

生殖器

其他

輔助檢查 附報(bào)告單

胸透或胸X片

簽名：

心電圖

簽名：

肝功能

簽名：

血常規(guī)

簽名：

尿常規(guī)

簽名：

體    檢    結(jié)    果

結(jié)果（請?jiān)谝韵马?xiàng)目序號前打“√”表示體檢結(jié)果）：

1、良好      2、一般          3、有精神病史        4、色盲   

5、色弱      6、雙耳聽力障礙  7、傳染病傳染期      8、其他殘疾或功能障礙  

9、有慢性�。孩傩难�管��；②腦血管��；③慢性呼吸系統(tǒng)病；④慢性消化系統(tǒng)��；

             ⑤慢性腎炎；⑥結(jié)核��；⑦糖尿病；⑧其它慢性�。ň唧w）：

※如屬上述結(jié)果第6、7、8項(xiàng)之一者，請具體說明：

（體檢醫(yī)院蓋章）

 主檢醫(yī)師簽名：                            年   月   日

用 人 單 位 意 見

（對申請人的身體健康狀況是否適宜或勝任擬聘任的工作崗位提出意見）

蓋 章

負(fù)責(zé)人簽名：                              年   月   日